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1、胆总管结石一、定义胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。二、疾病病因1.继发性胆总管结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。 2.原发性胆总管结石是发生在胆总管的原发性胆管结石，病因和形成机制尚未完全明了。研
2、究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，故有“泥沙样结石”之称。这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石。经分析其主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素。在矿物质中以钙离子的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙。此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架。有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等。三、临床表现及症状体征1.临床表现原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛，寒战高热和黄疸，称为夏柯三联征（Charco
3、t triad）,是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。腹痛：为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴恶心、呕吐。寒战高热：是胆结石阻塞胆总管并合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。黄疸：间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点，如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。.严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征）。 2.症状体征决定于胆管之梗阻程度和有无感染，多数患者曾有一次或多次急、慢性胆囊炎
4、发作史或胆道蛔虫病史，然后在一次剧烈的胆绞痛后出现黄疸，表示结石已进入胆总管，或在胆总管内形成后已发生嵌顿和阻塞。胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的，完全性阻塞毕竟属少见，故约20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者虽有绞痛但无黄疸，其余患者则多数在腹痛发生后数小时至12天开始有黄疸，且持续数天后即可逐渐消退患者发作时多无腹肌强直，但上腹部或右上腹可有轻度触痛。肝脏肿大，质地坚实，稍有触痛，但一般胆囊则多不可扪及。脾脏有时也可肿大，多数患者黄疸明显，病容憔悴，神情抑郁，时有消瘦现象。有并发症时则有相应的体征如黄疸和休克征等。四、多发人群1、大多数的女性胆总管结石病人中女性占多数，其原
5、因是由于女性身体中雌激素水平高，会影响肝内葡萄糖醛酸胆红素的形成，使非结合胆红素增高；雌激素又影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，这样极易形成结石。绝经后用雌激素者，胆总管结石发病率增多。2、肝硬化的病人肝硬化病人胆总管结石的发生率明显高于正常人，这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低，雌激素水平较高，以及又有慢性溶血，胆囊收缩功能低下，胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素有关。3、体形超重的肥胖者体重超过正常标准15%者，胆总管结石的发病率比正常人高5倍。肥胖者大多脂肪和胆固醇摄入过多，加之肥胖者大多活动少，易生胆总管结石。4、饮食偏荤、偏甜及不吃早餐者饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固
6、醇摄入多，易形成胆固醇结石；甜食过多又促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积；经常不吃早餐会使胆酸含量减少，胆汁浓缩，利于结石形成。5、体内有蛔虫者蛔虫感染者不注意饮食卫生感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，生成结石。6、具有家族病史的遗传患者此外，遗传因素影响胆总管结石的发生。故家里的直系亲属如父母、兄弟姐妹或子女患有胆结石者，也是高危发生者。2五、辅助检查1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。2.B超检
7、查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。3.X线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机X线断层扫描。4.磁共振，CT检查。5.核素显示：适用于黄疸病人。六、治疗要点1.胆总管切开取石术 可见切开胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石。 2.胆肠吻合术 可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。 3.综合治疗 如碎石 取石 溶石 引流相结合，中西医治疗相结合。治疗原则包括1.解除胆道梗阻2.取净结石3.通畅引流胆道，预防结石复发4.合理应用抗生素。七、并发症1.急性化脓性胆管炎：急性化脓性胆管炎是原发性胆管结石
8、最常见的并发症，又称胆道感染。原发性胆管结石的临床表现大多与它有关。主要表现为右上腹痛、寒战高热和黄疸，引起胆道感染的常见细菌为革兰阴性杆菌或是厌氧菌，以大肠埃希杆菌为多见，更常是混合性感染。当结石嵌顿于胆管下端即出现急性化脓性胆管炎，经过消炎解痉治疗，局部炎症水肿消退，结石浮动，嵌顿解除，上述症状和体征消退，因而表现为波动性黄疸。B超可发现肝内外胆管扩张或胆管结石；可有白细胞增多等实验室发现。一般认为急性化脓性胆管炎应先进行消炎解痉利胆补液治疗，症状缓解后再行择期手术。但在非手术治疗过程中要严密观察，一旦出现急性梗阻性化脓性胆管炎，应考虑手术。2.胆源性肝脓肿：胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发
9、感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。以多发性小脓肿多见。可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现为寒战高热，为弛张热型，黄疸可有可无，病程一般较长。本病经过短期非手术治疗未能奏效，应手术引流胆道，若为弥漫性小脓肿，引流胆道即可。若为单个大脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，除作胆道引流外，同时要行脓肿引流。3.胆道出血：胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。4.胆源性肝硬化：胆源性肝硬化是原发性胆管结石的晚期并发症，属于晚期胆道病。严重时伴有门静脉高压、脾大及脾功能亢进。除有肝胆管结石的症状外，还有肝硬化和门静脉高压的表现。如果病人无门静脉高压症，则
10、应尽早行胆道探查术，将肝内结石尽量取净，一部分病人肝功能可望恢复。若伴有门静脉高压症则处理较复杂困难，病人情况允许可一期行胆道探查取石和脾切除手术，然后再行彻底的肝胆管结石手术来处理复杂的肝内病变。否则应行分期手术，首先作胆道探查取石，再次行门静脉高压手术，最后处理复杂的肝胆管手术。这类病人病情重，处理困难，病死率高，有时不管怎样做手术都预后极差。因而对于肝胆管结石最好在没有出现症状或才出现症状时即行手术，以减少肝功能损害。5.胆管癌：大多数学者认为胆管癌的发生与原发性胆管结石有关。特别是肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。往往被原发性胆管结石的症状所掩盖，术前容易漏诊
11、。原发性胆管结石病人近来出现上腹痛发作频繁并加剧，且局限于某一个部位。腹部查体右上腹或剑突下明显压痛，尚可扪及有压痛的包块，应怀疑此病。进一步作B超和CT检查可同时发现肝内结石及肝内局限性或弥漫性占位性病变，基本可明确诊断。这类病人一般AFP为阴性。由于为肝胆管结石反复炎症纤维化增生所致，胆管细胞型肝癌多为硬。八、护理诊断疼痛 与胆绞痛有关焦虑 与担心手术有关生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血有关潜在并发症：有感染的危险 、有胆漏危险 术后引流管有关知识缺乏 与文化程度有关九、护理措施1.非手术疗法的护理（1）.心里护理：胆道疾病的检查方法复杂，治疗后
12、也易复发，鼓励患者说出自己的想法和看法，消除焦虑，恐惧紧张心理，树立增强恢复健康的信心。（2）.观察要点：生命体征及神志变化，体温升高时，呼吸脉搏增快，每4小时测量并记录T P R BP。 腹部体征，症状变化。 及时了解实验室检查结果。 准确记录24小时出入量液体。（3）.饮食护理：低脂 高糖 高维生素易消化饮食。病情较重的急性腹痛患者，禁食水，静脉补液，防止水电解质紊乱。（4）.体位：注意卧床休息，有腹膜炎者半卧位。（5）.积极保肝 控制感染。（6）.对症护理：黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。高热患者物理降温。胆绞痛发作者，于解痉止痛药镇静药，勿用吗啡，以免胆道下括约肌肌挛
13、，加重胆道梗阻。有腹膜炎的，根据腹膜炎有关非手术疗法护理。重症胆管炎应加强休克有关护理。2.手术疗法护理 术前护理：同上以外 做好备皮 药物试验 配血 各项检查等。 术后护理（1）.执行手术后一般护理。 （2）.观察要点：注意神志 生命体征 尿量及黄疸的变化，若黄疸逐渐减退说明病情好转，若黄疸不减退或加重，应与医生联系。 观察腹部症状 体征变化。记录引流量的性状，量，判断有误胆汁渗漏及出血发生。观察伤口。（3）.饮食护理：术后12天胃肠功能恢复后进流质，后渐改半流。术后57天进低脂普食。（4）.静脉输液： 维持水电解质平衡及酸碱平衡，止血药抗生素保肝治疗。（5）.T管引流护理： 目的 减小胆道
14、张力，保护吻合口，避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎，促进胆道炎症消退，防止胆道狭窄或梗阻形成。 1）妥善固定，防止滑脱，避免引起胆汁性腹膜炎 患者回病房后，立即将T型管接无菌引流袋，并用曲别针固定床旁。 2）保持引流管通畅，勿将引流管扭曲、受压。如有泥沙样结石或蛔虫阻塞时，应用无菌盐水缓慢冲洗，勿加压冲洗。 3）保持无菌，防止逆行感染 每天更换引流袋，并检查有无破损，注意无菌操作，平卧时引流袋应低于腋中线，防止胆汁逆流造成逆行性感染。 4）观察与记录 观察记录胆汁引流液颜色、性质、量、有无鲜血或碎石等沉淀物，同时注意观察体温及腹痛情况、大小便颜色及黄疸消退情况。一般术后24h内T型管引流量约300
15、500ml，呈深绿或棕黄色，较清晰无沉淀物，胆汁引流量逐渐减少。5)T型管周围皮肤的护理 每日清洁消毒T型管周围皮肤1次，并覆盖无菌纱布，如有胆汁渗漏，应及时更换纱布，并局部涂氧化锌软膏保护。应严格按医嘱应用抗生素，控制感染。拔管的指征：术后两周拔除T型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管12天，注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过X线下行T型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，次日拔管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄疸和腹痛发作，以及时处理。十、健康教育1. 向病人及家属介绍有关胆道疾病的书籍，初步掌握基本卫生科普知识，对健康有正确的认识。2. 胆道术后的病人应注意饮食习惯，进低脂易消化饮食，易少量多餐多饮水。 3. 带T管回家的患者，指导掌握自我护理，定期复查 4. 对非手术治疗缓解的胆道疾病，如有病情变化应及时复诊。6
