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1、新沂市人民医院不良事件成因分析及讨论会时间2016-04-26地点神经内科示教室不良事件给药时间错误参加人员事情经过（当事人郭子菲汇报）：郭子菲：04-25下午陈莹莹输下午液体时49床患者秦元太未在病房。16:00我和陈莹莹床旁交接班时49床患者仍未返回病房，我未做到及时电话联系患者，18:00患者仍未返回病房，我才意识到打电话联系患者，患者家属认为护士未能及时通知患者返回病房，不愿输液，后通知床位医生，协调后重新开一组药为患者输入。后果：患者延迟用药。处理：立即通知床位医生，做好患者家属的安抚工作，重新开一组药为患者输入讨论：郭子菲：我和陈莹莹交接班时也未严格按照交接班制度交接清各病人、治疗
2、。宋小伟：我认为有些护士的责任心和安全风险意识不强。马瑾：我们护士在平时的工作中有惯性思维定势，认为病人知道所以就未强调，这是我们以后工作中所需要改进的。陈甜：我认为输液签上应有明显提示，标识不明显，不易引起护士及患者和家属的注意。陈莹莹：科内培训考核不到位。张伟：大家分析的比较透彻，措施也到位，每个人都要加强责任心，特别是我们科病人多次用药比较多，要做好病人的宣教工作，同时要做到双人核对，每班下班前都要回顾一下本班我的工作都做完了吗？我们要尽量防患于未然，消除一切安全隐患，交接班一定要按照交接班制度执行，不能以惯性思维处理问题。原因与改进措施小结：原因：近端原因：1.责任护士责任心不强。2.护士的安全风险意识不强。3.个别护士习惯惯性思维。4.交接班制度执行不到位。远端原因：1.下午输液标签不醒目。2.护士长监管力度不够。改进措施：1. 我认为在下一步的工作中，大家要有判别性的思维，发现问题以后要及时分析及时解决问题。2. 加强责任心，有护理安全意识。3. 严格执行交接班制度，详细交清各物品药品及病人的治疗。4. 建议静配中心将下午的输液瓶签做明确标识。5. 加强健康宣教，告知疾病、用药及外出注意事项。追踪评价：1.抽查5名多次用药患者，均知晓自己每次治疗时间，并能配合。3.抽查3天白班与小夜班交接班流程，能严格执行交接班制度。 追踪者：张伟 2016年 4月30日
