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1、第3章 第11节 流行性乙型脑炎患者的护理 （epidemic encephalitis B）,案例3-11 患儿，男，2岁5个月，因“发热4天，意识障碍8小时”门诊以“流行性乙型脑炎”于2011年8月28日收入感染科抢救治疗。患儿抱入病房，呼之不应，护理体检：体温40.2，脉搏160次/分，呼吸50次/分，呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未接种乙脑疫苗。 问题：根据以上病情以及流行病学资料你考虑患儿患了哪种疾病？可提出哪些护理诊断？列出主要的护理措施。,一、疾病概述,流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis B)简称乙脑，是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质病变
2、为主的急性传染病。 流行于夏秋季，多发生于儿童。 临床上以高热、意识障碍、惊厥或抽搐、病理反射及脑膜刺激征为主要特征。 重症者伴有呼吸衰竭,病死率高达20%50% ，可留有严重后遗症。,病原学Etiology,乙脑病毒encephalitis B Virus: 属虫媒病毒乙组的黄病毒科，为RNA病毒。 为嗜神经病毒，抗原性稳定，人或动物感染后可产生补体结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体。 病毒抵抗力弱，不耐热，对常用消毒剂如酸、乙醚均很敏感。但耐低温和干燥。,发病机理Pathogenic Mechanism,发病机理Pathogenic Mechanism,乙脑的发病机制有： 1.直接侵袭：使细
3、胞变性、坏死、胶质细胞增生和炎性细胞浸润。 2.免疫损伤：抗原-特异IgM抗体沉积，激活补体系统和细胞免疫，使脑细胞和血管受损。 病变部位不平衡，如脑膜病变较轻，脑实质病变较重；间脑、中脑病变重，脊髓病变轻。,病理 Pathology,大脑和脑膜充血水肿和出血、软化灶,大体标本 大脑皮质、间脑和中脑最为严重。,图注：神经细胞肿胀变形，胞浆突起消失，Nissl小体减少。少突胶质细胞增生，环绕退变的神经细胞，形成卫星现象。,神经细胞病变神经细胞 变性、肿胀和坏死，形成软化 灶。可发生钙化或形成空洞。,图注：脑实质内小血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽，炎细胞增生围绕血管周围间隙，形成血管套。,细胞
4、浸润和胶质细胞增生 形成“血管套”,图注：小胶质细胞增生侵入变性坏死的神经细胞内（），形成吞噬现象，称噬神经细胞像。,血管病变形成脑水肿,流行病学Epidemiology,（一）传染源 包括家畜、家禽和鸟类 猪（特别是幼猪）是主要传染源 人不是重要传染源（病毒血症期5天）,流行病学Epidemiology,（二）传播途径 蚊虫叮咬。既为传播媒介，也是储存宿主。 三带喙库蚊为主。 蚊虫的飞行（活动）半径约1-2.5KM。,流行病学Epidemiology,（三）易感人群 普遍易感，多呈隐性感染。 病人:隐性感染者=1:10003000 10岁以下（尤其26岁）发病较多。 病后免疫力强而持久，罕有
5、二次发病者。 母亲传递的抗体对婴儿有一定的保护作用。,流行病学Epidemiology,（四）流行特征 1.疫区:亚洲东部的热带、亚热带及温带地区。 我国除东北北部、青海、新疆及西藏等地外的其他地区,流行病学Epidemiology,（四）流行特征 2.季节性：亚热带及温带8090%的病例都集中在7、8、9三个月内。 3.地理环境：可随地理环境、气温和雨量轻度波动。 4.流行状况：高度散发性，同一家庭罕见同时有多个患者。,临床表现Clinical feature,潜伏期421天，一般为1014天。 典型经过为四期： （一）初期 13天，起病急，体温12天达3940，伴头痛、恶心、呕吐，多有神情
6、倦怠和嗜睡。 小儿可有呼吸道症状或腹泻。 可有颈强直及抽搐。,临床表现Clinical feature,（二）极期 第410天，突出表现为全身毒血症状及脑部损害症状，经过“三关” 。,临床表现Clinical feature,1.高热 是乙脑必有表现。 体温高达40以上。 一般持续710天，重者可达3周。 热度越高，热程越长则病情越重。,临床表现Clinical feature,2.意识障碍 由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷。 昏迷越深，时间越长，病情越重。 一般710天恢复正常，重者持续1月以上。,乙脑患者持续 高热、昏迷,临床表现Clinical feature,3.惊厥或抽搐 多见于病程25
7、天 局部或全身性，持续时间不等，均伴意识障碍 频繁抽搐紫绀、呼吸暂停,临床表现Clinical feature,4.呼吸衰竭 中枢性呼衰（主要） 呼吸表浅，节律不整 表现双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止 外周性呼衰（少数） 节律始终整齐 表现呼吸先快后慢、胸式或腹式呼吸减弱、发绀,呼吸中枢损害 脑水肿、脑疝 低钠性脑病,呼吸肌麻痹 呼吸道阻塞 肺部感染,呼吸衰竭是最重症状和主要死因,临床表现Clinical feature,5.脑膜刺激征 6.其他神经系统症状和体征： 锥体束受损-痉挛性瘫痪 小脑及动眼神经受累-眼球震颤 瞳孔扩大或可缩小，不等大 对光反应迟钝 植物神经受损-
8、尿潴留、大小便失禁,临床表现Clinical feature,（三）恢复期 多数发病10天后进入恢复期，体温 正常，昏迷 清醒 神经精神症状（低热、多汗、神志迟钝、痴呆、吞咽困难、失语、瘫痪等）多在2周左右恢复正常，部分病人13月，重症病人经积极治疗多在6个月内恢复。,临床表现Clinical feature,（四）后遗症期 虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发生率约520%。 以意识障碍、痴呆、失语、瘫痪、扭转痉挛及精神失常最为多见。积极治疗，可部分恢复。癫痫可持续终生。,临床表现Clinical feature,依据病情，乙脑有4型： 轻型、普通型、重型
9、、暴发型 轻型和普通型占2/3。 流行初期重型多见, 后期轻型多见。,临床表现Clinical feature,体温 神志 脑膜刺激征 抽搐 呼衰 病程 后遗症 轻型 40 昏迷 明显 反复 3周 常有 极重 41 深昏 明显 持续 3周 严重,并发症,发生率为10%左右。 以支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出或应用人工呼吸器后引起。 也可出现肺不张、败血症、尿路感染、压疮、消化道出血等。,治疗Therapy,乙脑病情重，变化快，无特效疗法，重点是对症治疗-高热、惊厥和呼吸衰竭 。早期可用抗病毒治疗。 （一）一般治疗 病室安静；昏迷护理，保护角膜，防止舌咬伤； 口腔护理，皮肤清
10、洁，防止生褥疮； 定时拍背、翻身、吸痰，防止肺感和坠床； 注意病情，水盐平蘅；足够的营养。,治疗Therapy,（二）对症治疗 1.降温 物理降温为主，室温控制在30。 药物降温为辅，消炎痛、牛黄清心丸、柴胡注射液等。 最后可采用亚冬眠疗法，肌注氯丙嗪及异丙嗪各0.51mg/kg/次，每46小时一次，同时加用物理降温，使T38。,治疗Therapy,（二）对症治疗 2.惊厥或抽搐的治疗 多数抽搐-降温即可 呼吸道分泌物阻塞-及时吸痰 脑水肿或脑疝-立即脱水 脑实质炎症-镇静剂或亚冬眠疗法 频繁抽搐可加用氢化考的松 低钙-补钙 低血钠性脑病-3%盐水,治疗Therapy,（二）对症治疗 3.呼吸
11、衰竭的治疗 脑水肿脱水 中枢性呼吸衰竭洛贝林、尼可刹米 改善微循环，减轻脑水肿东莨菪碱、654-2、酚妥拉明保持呼吸道通畅，必要时切开或插管,治疗Therapy,（三）恢复期及后遗症的处理 （1）药物治疗 （2）高压氧治疗 （3）理疗、按摩、中医针灸，超声波治疗 （4）功能锻炼,二、护理评估,（一）流行病学资料 居住地有无病猪，有无乙脑流行 蚊虫密度及被蚊虫叮咬史 近期是否接种过乙脑疫苗 以往曾否患过乙脑,二、护理评估,（二）身心状况 1. 症状评估 有无发热及持续时间 有无头痛、呕吐、抽搐、嗜睡 2. 护理体检 有无发热 呼吸频率、节律、深度的变化 意识障碍程度 瞳孔是否等大、对光反射是否存
12、在 有无脑膜刺激征、病理反射、吞咽 困难、失语、听觉障碍、瘫痪、精 神异常 3. 心理社会状况,二、护理评估,（三）辅助检查资料 1.血象 WBC 1020109/L，N80% 2.脑脊液 压力，外观清亮或微混 白细胞计数（50500）106/L， 分类早期以中性粒细胞为主， 以后则以单核细胞为主。 蛋白轻度增高、糖正常或偏高，氯化物正常,二、护理评估,（三）辅助检查资料 3.血清学检查 特异性IgM抗体阳性-早期诊断 血凝抑制试验双份血清效价4倍-临床诊断 4.脑部CT检查 早期、出现低密度、境界欠清、与血管分布无关的改变，具有诊断价值。,三、护理诊断及医护合作性问题,1.体温过高 与病毒血
13、症及脑部炎症有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与高热、呕吐、吞咽困难或昏迷不能进食有关。 3.焦虑 与病情重、预后差有关。 4.有受伤的危险 与脑实质炎症、脑水肿、高热及脑缺氧等导致患者出现惊厥、意识障碍有关。 5.潜在并发症：呼吸衰竭。,四、护理目标,1体温得到控制或生命征维持于正常范围。 2营养状况改善，维持或略高于机体需要量。 3焦虑情绪减轻或消除。 4危险因素被消除，惊厥不再发生，意识恢复正常，无外伤。 5. 无潜在并发症发生。,五、护理措施,1.生活护理 病室安静、光线柔和、有防蚊设备、室温30。 按虫媒隔离至体温正常。 卧床休息，做好皮肤、眼、鼻、口腔清洁护理。 避免噪声、强光
14、刺激，有计划集中安排各种检查、治疗、护理操作，减少对患者的刺激。 清淡流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤、绿豆汤、果汁、西瓜水等； 有吞咽困难或昏迷不能进食者给予鼻饲，制定合理的鼻饲计划，或遵医嘱静脉补充足够的营养和水分。,五、护理措施,2.心理护理 关心患者，多与患者沟通； 讲解乙脑的相关知识，解除患者焦虑不安、紧张、恐惧、急躁等不良情绪； 对有功能障碍或后遗症者，鼓励患者积极配合治疗，指导患者亲属给予心理支持和帮助，以利于康复。,五、护理措施,3.病情观察 体温 呼吸频率及节律 血压、脉搏 意识状态 瞳孔形状及大小变化、对光反应 惊厥先兆、颅内压增加、脑疝先兆 记24小时出入量 有无并发症、生理
15、功能及运动功能恢复情况,五、护理措施,高热 控制室温30以下-地面洒水、放置冰块、电扇吹风、空调 控制体温38左右 物理降温为主-温水擦浴、或头部予以冰帽、冰袋冷敷体表大血管处，或冷盐水灌肠 酌情药物降温-退热药物或亚冬眠疗法，注意观察疗效及药物不良反应 定时监测并记录体温，直至体温恢复正常。,五、护理措施,惊厥或抽搐 -表现两眼呆视、眼球上翻、牙关紧闭、口角抽动、 肌张力增高或面部肌肉及口角、指（趾）小抽动。 仰卧头偏向一侧 保持呼吸道通畅-松解衣服和领口，取下义齿，清除口咽部分泌物，吸痰 防舌咬伤、舌后坠-用缠有纱布的压舌板或开口器置于患者上下臼齿之间，必要时用舌钳拉出舌头。 防坠床-注意
16、安全，可用床栏或约束带 使用镇静剂-注意观察患者的呼吸和意识状态，严格掌握药物剂量及用药间隔时间。 针对原因治疗护理,五、护理措施,昏迷 病人头偏向一侧，保持呼吸道通畅 鼻饲，静脉补充营养 生活护理 吸氧,五、护理措施,呼吸衰竭 -表现呼吸困难、发绀、叹息样呼吸等 保持呼吸道通畅 吸氧 呼吸兴奋剂的应用 备好气管插管、气管切开和人工呼吸器等抢救物品，若气管切开，要做好术后护理或人工呼吸器辅助呼吸者的监护。,颅内高压 -表现剧烈头痛、喷射状呕吐，血压升高、脉博缓慢、脉压差增大，意识障碍、反复惊厥，视乳头水肿，小儿有前囟突出。 取头高脚低位 予脱水剂、利尿剂，控制脑水肿，降低颅内压 备好抢救器材及药品 积极处理脑疝,五
