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1、结 核 病 Tuberculosis,第一课件网站,March 24 World TB Day 世界结核病日,Introduction,结核病,结核病发病率回升的原因： HIV的流行 耐药结核菌株的产生。 流动人口的增多。 对结核病人的管理不善，防治不力。 贫穷、人口增多。,结核病病因,抗酸性,分支杆菌属,G+,需氧菌. 生长缓慢,培养需4-6周. 分型:人型 、牛型。人型是主要。,Transmission,结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。 常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。,结
2、核病发病机制,细菌数量、毒力、机体免疫 细胞介导的免疫反应 巨噬细胞吞噬结核杆菌抗原传递给辅助T细胞及巨噬细胞IL12CD+4TH1-IF-促进单核细胞聚集、激活、增殖和分化产生杀菌素和消化酶消灭结核菌 IF-增强CD+8 、NK细胞活性吞噬结核菌也可导致组织破坏 迟发型变态反应 超常免疫反应由T细胞介导，巨噬细胞为效应细胞，引起细胞坏死，干酪样改变。 感染结核菌后当即发病为原发病（5%），以后机体抵抗力低时发病为继发性（5%）,Immunity Response,Allergy,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现,Pathogenesis,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周
3、围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,结核病的诊断,目标 发现病灶。 确定病灶的性质、范围。 是否排菌。,结核病的诊断,1 病史 结核中毒症状 结核接触史 卡介苗接种史 发病前有无急性传染病史，如麻疹，水逗、百日咳等。 既往有无结核过敏表现 结节性红斑、疱疹性结膜炎。,结核中毒症状 mild fever / 低热 night sweat / 盗汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲减退 weight loss / 消瘦,Diagnosis Case History,结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。,Diagnosis Ca
4、se History,卡介苗接种史,Diagnosis Case History,卡介苗接种史 检查有无卡痕,结核病的诊断,2 ：结核菌素试验 方法 试剂：1/2000PPD 剂量：0.1ML（OT 5U）（或1U）。 部位：左前臂掌侧面中下1/3交界限处 注入皮内形成6-10mm皮丘。 4872小时观测结果。,结核病的诊断,结果观察 5mm(-) 5mm(+) 10-19mm(+) 20mm强阳性反(+) 硬结、水疱和局部坏死为强阳性反应(+)。,结核病的诊断,临床意义 阳性反应 接种卡介苗后 年长儿呈一般阳性反应提示曾感染过结核。 婴幼儿未接种卡介苗表示有新的结核病灶，年龄愈小活动的可能性
5、愈大。 强阳性反应提示体内有活动性结核。 由（-）转（+）、或由原来10mm且增幅 6mm。,结核病的诊断,阴性反应临床意义 未感染过结核 结核变态反应前期（初次感染48周） 假阴性反应，免疫功能下降或受抑制。 技术原因，PPD失效,结核病的诊断,接种疫苗与自然感染阳性反应的区别,结核病的诊断,3 ： 实验室检查 （1）结核菌检查 样本来源：痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液 方法：厚涂片、荧光染色法、 BACTEC系统：培养2周，测定分枝杆菌的代谢产物，区别TB与非典型分枝杆菌。 L结核菌：变异型结核菌，在形态、结构、抗酸染色和一般结核菌不同。易通过胎盘，治疗效果差。,第一课件网站,结核病的诊断,（
6、2）免疫学诊断及分子生物学诊断 酶联免疫吸附试验（ELISA） 酶联免疫电泳技术（ELIEP） DNA探针 聚合酶链式反应（PCR） 线条DNA探针杂交试验 血沉。,结核病的诊断,4 ： X线检查 可确定病灶部位、病变的大小、类型、活动情况。 可作为治疗效果的随访观察。 CT可更清楚显示病灶及范围及扩散情况，可显示2周内粟粒性肺结核，4mm大小肺门淋巴结。 5：纤维支气管镜检查：主要是对支气管内膜结核和支气管淋巴结结核的诊断。 6：外周淋巴结穿刺涂片或淋巴结活检检查。从病理上进行诊断。,原发综合征：哑铃状双极影,结核病治疗,一般治疗 营养、休息。 避免传染病接触。 原发型门诊治疗，定期随诊。
7、注意要填报疫情。,结核病治疗,治疗目的 杀灭病灶中的结核菌 防止播散。 治疗原则 早期治疗 适宜剂量 联合用药 规律用药 坚持全程 分段治疗,结核病治疗,常用抗结核药物 全杀菌药：指在酸碱，细胞内外都能杀灭细菌。INH RFP 半杀菌药：指在碱或酸环境杀灭细胞外内的结核菌，SM /PZA 抑菌药：EMB（ethambutol) ETH(ethionamide),结核病治疗,抗耐药的新型抗结核药 老药的复合剂型 Rifamate(contain INH 150mg RFP300mg) Rifater(INH,RFP PZA) 老药的衍生物：利福喷丁（Rifapentine) 新的化学药物：力排肺
8、疾，可延迟INH的抗药性。,化疗方案,标准疗法： 适用于无症状的原发性肺结核 用法：INH+RFPEMB 疗程912个月,化疗方案,两阶段疗法 适用于：活动性原发性肺结核，急性粟粒性肺结核，结核脑。 强化治疗阶段：（目的） 联合34种杀菌药 长程34个月、短程2个月。 巩固治疗阶段 联合2种抗结核药以巩固疗效 长程疗法1218个月 短程疗法4个月。,化疗方案,短程疗法 是WHO治愈结核病人的重要策略 是近十年抗结核的重要进展。 作用机制快速杀灭机体内细胞内外菌群。 使痰菌转阴，恢复快，复发少。 2HRZ/4HR、2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR,最差的治疗是单一用药 标准化疗方案：2HR
9、Z/4HR 推荐日剂量顿服 提倡直接督导下服药（DOTS）,原发性肺结核治疗的注意点：,抗结核药物,药物 剂量 （mg/kg） 副作用 INH 1020 多发性神经炎，肝损害 RFP 1015 可逆性肝损害 PZA 20-30 肝损害 SM 1520 听神经损害 EMB 1520 球后视神经炎。,结核病预防,控制传染源：涂阳病人 普及卡介苗接种：接种年龄是新生儿 禁忌症 细胞免疫缺陷病人 急性传染病的恢复期 局部有湿疹或全身性皮肤病 OT（+）,结核病预防,预防性化疗适用症 密切接触家庭内开放性肺结核者 3岁婴儿未接种卡介苗但OT（+） OT 新近由（-）转（+） OT（+）新患麻疹或百日咳 OT（+）需长期使用皮质激素或免疫抑制剂。 10mg/kg 疗程69个月,由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为结核感染。,结核活动参考指标,OT试验20mm 3岁尤其1岁未接种卡介苗而OT（+）者 发热及其它结核中毒症状者 排出物找到结核菌 X-线显示活动性原发性肺结核 不明原因ESR升高 支气管镜发现有明显结核病变。,第一课件网站,
