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1、病历书写规范考试试题医师姓名： 科室： 总分： 一、填空题（每空1分，共30分）：1. 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原则。 2. 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（ ），后填写（ ）。3. 手术记录完成时限：一般在术后（ ）内完成，危重患者（ ）完成。完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（ ）书写，应有（ ）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后（ ）完成会诊记录，6. 医疗活动中，患者年满18周岁且
2、处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（ ）代为行使。7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（ ）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（ ）告知为主。8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（副主任）医师每周不少于（ ）次。9. 药物医嘱顺序：先写（ ）药物；再写（ ）药物；最后写（ ）药物。10. 长期医嘱有效时间（ ）以上，医师注明（ ）时间后即失效。临时医嘱有效时间（ ）以内。临时医嘱只限执行（ ）次。二、是非题（每题1分，共10分）：1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。 （ ）2.
3、死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。 （ ）3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。 （ ）4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。 （ ）5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ）6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。 （ ）7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 （ ）8. 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院
4、记录。 （ ）9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。 （ ）10. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。 （ ）三、单选题（每题1分，共20分）： 1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（ ）A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它2、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生、发展及预后 E.文字精练、术语准确 3
5、、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C. 每天均应记录一次 D.各级医师查房及会诊意见 E.临床操作及治疗措施 4、有关病历书写不正确的是（ ） A.首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、问诊正确的是（ ） A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹
6、痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗 7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ） A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 E. 住院医师8、首次病程记录的时间要精确到（ ） A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 不必记录时刻 9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ） A. 7天 B. 9天 C. 14天 D. 3天 E. 24小时 10-14题共用答案：A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ） 11、患者
7、既往有粉尘接触史应记录于（ ） 12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ） 13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） 14、患者子女健康情况应记录于（ ）15-20题共用答案：A.即刻 B. 6小时内 C. 8小时内 D. 24小时内 E.72小时内15、首次病程记录完成时限（ ）16、转入记录完成时限（ ）17、抢救记录完成时限（ ）18、有创诊疗操作记录完成时限（ ）19、普通科间会诊完成时限（ ）20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（ ）四、多选题（每题2分，共20分）： 1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ）A. 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体
8、征 B. 初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断 C. 诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况 D. 疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别” E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（ ） A. 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。 B. 新入院患者应有连续3天的病程记录。 C. 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，D. 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。E. 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。3、告
9、知范围：（ ） A. 病危病重的告知 B. 各种手术、有创操作的告知 C. 麻醉方式、风险等内容的告知 D. 特殊治疗、特殊检查的告知 E. 贵重药品、高值耗材的告知4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ） A. 一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E. 医院内感染的病人 5、下列哪些内容应另立专页书写（ ） A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 有创诊疗操作记录 D. 术前讨论记录 E.出院记录 6、现病史内容包括（ ） A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结
10、果 E. 性别、年龄、职业 7、住院志的书写形式包括（ ） A. 入院记录 B. 死亡病例讨论记录 C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E. 再次或多次入院记录8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ） A. 死亡时间 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 疾病的诊断 E. 死亡诊断9、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（ ） A. 住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期 10、出院诊断填写顺序的基本原则（ ） A. 主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后B. 严重的疾病在前，较轻的疾病在后C. 本科疾病在前，他
11、科疾病在后 D. 复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后E. 产科诊断有病理情况的后填写病理诊断。五、简答题（每题10分，共20分）： 1、出院记录内容包括什么？2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？ 试题答案填空题 1. 客观 真实 准确 及时 完整 规范 2. 手术 操作 3. 24 即刻 手术者 第一助手 术者 4. 手术医师 麻醉医师 巡回护士 5. 10分钟 即刻 6. 近亲属 7. 口头 书面 8.2 19. 口服 肌肉注射 静脉输注 10. 24小时 停止 24小时 一是非题：1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.单选： 1.D 2.D 3.C 4.A 5.
12、B 6.D 7.A 8.B 9.A 10.B 11.D 12.C 13.D 14.E 15.C 16 .D 17. B 18.A 19.D 20.D多选： 1.ABCE 2.ABCD 3. ABCDE 4 .ABCD 5. ABDE 6.ABCD 7. ACDE 8.BCDE 9.ABCDE 10.ABCD简答题： 1、入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。 2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，内容应包括：（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。（2）患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。（4）对患者出院
