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1、呼吸机基本原理及常用模式,蚌埠医学院第二附属医院ICU 单文明,1.机械通气,机械通气是患者自然通气或氧合功能出现障碍时运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。 呼吸机是人工通气装置，不能替代完整的 呼吸功能，主要作用是替代和改善外呼吸,自主呼吸 1.吸气运动：肋间肌、膈肌收缩，胸廓的前后左右上下径增大，胸腔压降低， 肺内压外界大气压，气体进入肺。 2.呼气运动：吸气肌松弛，胸廓和肺的弹性回缩力增加胸内压，肺脏回缩，肺内压外界大气压,肺泡内气体出肺。,2.呼吸机的原理,机械通气 1.吸气相：呼吸机以正压将空气压入肺内，使肺扩张，吸入空气。 2.呼气相：吸气相结束后，肺借助胸廓和肺的弹性回缩
2、将气体排出。,使用呼吸机的目的,1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。 2.减少呼吸肌的作功。 3.肺内雾化吸入治疗。 4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,呼吸机适应症,1、各种原因各种类型的呼吸 衰竭（特别是型呼衰) 2、急度急性肺水肿，如 ARDS、SARS 3、重度哮喘持续状态 4、神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重症肌无力、格林巴利 5、大手术中和手术后呼吸支持 6、心肺复苏病人,使用呼吸机的生理指征,1、呼吸频率35次/分，5次/分 2、肺活量降低1015ml/kg，VT5ml/kg 3、
3、自主潮气量小于正常的1/3者 4、生理无效腔/潮气量60者 5、PaO260mmHg,PaCO250mmHg 6、最大吸气压力25cmH2O者,呼吸机使用的相对禁忌症,1、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭 3、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心脏负担， 使心排出血量减少和血压下降） 4、休克（低血容量性休克纠正后再用） 5、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,常用模式分类 1.控制型通气模式 2.辅助型通气模式 3.控制辅助型通气模式,定容和定压通气,定容型(V即容积转换型)：其基本工作过程是预定潮气量、峰流值对患者进行通气，当肺部充气扩张，容量、流速达到
4、预定值后立即停止供气由吸气转为呼气。随着呼吸道压力下降，胸廓、肺弹性回缩，肺泡内气体排出体外。而气流阻力、顺应性发生变化时，为保证稳定的潮气量，吸气压力随之相应改变。其优点是可保持通气量稳定，调节方便，适用于任何疾病长期人工通气；缺点是通气过程中压力不稳，易发生气胸和低血压。,定压型(P即压力转换型)：该型呼吸机采用压力切换方式即通过气道压力来管理通气。预定压力、呼吸频率进行供气，当肺内气压达预定值后终止吸气转为呼气，肺内压力下降至设定值再次送气。而压力以外的因素(如容积、吸气时间、吸气流速等)都是可变的，即气道压力是独立的参数，而通气容积、流量是从属变化的，所以与患者的肺顺应性、气道阻力相关
5、，当肺顺应性、气道阻力发生变化时，潮气量必然随之变化。其优点是压力可控，有助于对呼吸机疗效作出判断；但其主要不足便是不能保持稳定的潮气量。,1.控制型通气模式：VCV PCV,呼吸机按照设定的呼吸频率、潮气量、吸呼比、气道压力完全替代患者的自主呼吸。该模式主要适用于无自主呼吸，或有严重的呼吸抑制伴有呼吸暂停等情况。优点是保证稳定的通气量（或气道压），最大限度地减轻呼吸肌负荷，但对有自主呼吸的病人易产生人机对抗。,2.辅助型通气模式 :PSV 有自主呼吸的患者吸气时呼吸机提供部分支持，即呼吸机送气过程是通过病人自主吸气导致气道压轻微降低来触发，该触发灵敏度是可调的。主要适用于有自主呼吸患者部分呼
6、吸支持，呼吸机脱机前训练。如果患者自主呼吸停止，呼吸机因无触发而不能提供通气支持。,3.辅助控制型通气：A/C SIMV,患者有自主呼吸时可建立自主呼吸频率，而当自主呼吸频率低于预设频率或气压变化不足以触发时，呼吸机即以预设频率、潮气量自动提供呼吸补充。所以在有触发时为辅助通气，无触发时为控制通气，从而保证了病人必要的通气量。,PEEP,呼气末正压（PEEP)：气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。可增加功能残气量，提高肺泡动脉血氧分压差，促进肺间质及肺泡水肿的消退，从而改善肺的顺应性和肺泡通气。,呼吸机参数的设定及调节,呼吸频率：一般为1220次/分
7、；新生儿40次/分；年长儿20次/分 潮气量：一般病人8-10ml/kg COPD:6-8ml/kg ARDS:4-6ml/kg 吸/呼时比：11.52.0 吸气流速：30-70 L/min 压力触发：0.5-2cmH2O 流量触发：1-3 L/min 吸入气氧浓度:21%-100%,PEEP的调节 当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP； 每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH2O 常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15cmH2O,吸入氧浓度的改变不要与PEEP水平的改变同时进行；PEEP水平较高时，应进行血流动力学监测.,PEEP的作用 1.增加功
8、能残气量：应用PEEP可防止肺泡萎陷，使功能残气量增加，气体交换面积增加； .改变小气道关闭时的肺容量：PEEP在呼气时使气道内保持正压，故可防止小气道和肺泡早期关闭，并可使关闭的小气道重新充气； .改善肺部顺应性，降低呼吸功； .改善动脉血氧合，降低吸氧浓度，防止氧中毒； .改善通气和血流分布，减少肺内分流；,PEEP适用于： 持续低氧血症 治疗左心衰、肺水肿 ARDS COPD 外科术后防止肺不张,PEEP的副作用 1.增加气道峰压和平均气道压 2.减少回心血量 3.静脉回流下降，肝肾血流再分布，肾小球滤过率降低；门静脉系回流障碍，消化系充血 4.增加颅内压 5.气压伤：气胸、纵隔气肿等,
9、最佳PEEP的概念 最佳氧合状态； 最大氧运输量（DO2）； 最好顺应性； 最低肺血管阻力； 最低Q S/Q T； 达到上述要求的最小PEEP。 在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,常用报警设置 气道高压： 35cmH2O， 3040cmH2O 气道低压：23cmH2O 低潮气量：低于潮气量20% 低分钟通气量：34L/min 高呼吸频率：35次/分钟,呼吸机与病人的联接方式,1.紧闭面罩。 2.经口气管插管。 3.经鼻腔气管插管。 4.气管切开插管。,呼吸机常见报警原因及处理,撤机的临床指征 1.解除呼吸衰竭原因 2.患者神志清楚，自
10、主呼吸有力，咳嗽反射好 3.无脓毒症或重度感染征象 4.血流动力学稳定，休克和心功能不全以得到控制 5.代谢紊乱已纠正,血气分析指征 pH7.307.45； FIO270mmHg； PaCO248mmHg；,撤离呼吸机的方法 1、直接撤机 （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量 5ml/kg，RR10次/MV0.1L/kg，咳嗽 反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。 （2）适应范围：1）全麻后病人。 2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。 2、压力支持（PSV） (36%)：逐步降低压力水5cmH2O。 3 .SIMV+PSV(28%) ：先PSV再SIMV 4.SIMV过渡撤机(5%)：逐步减少呼吸频率，一般每次减少2次/分,降到10次/分。,VAP,呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,VAP的预防： 1.保持病室环境清洁。 2.洗手。 3.加强气道管理：气道内吸痰的无菌操作、气管切开周围的定时换药、充分的气道湿化、不定时检查气囊的充气状况。 4.口咽部管理：口腔护理、口腔内分泌物的抽吸。,5.胃肠道管理： （1）半卧位 （2）保护胃粘膜 （3）防止胃内容物反流 （4）促进胃动力 （5）合理的肠内营养,掌声鼓励 谢谢,
