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1、生命体征的评估与护理 (二),Section 2: Assessment and nursing of pulse,Pulse 脉搏,心脏,收缩、舒张,动脉血管相应搏动,表浅动脉可摸到,脉搏,一、Observation of Normal pulse,(一) pulse rate 脉率,每分钟脉搏搏动的次数,成人60-100次/分,(二) pulse rhythm 脉律,脉搏的节律,正常的脉搏搏动均匀规则、 间歇时间相等,(三) pulse volume 脉搏的强弱,取决于动脉的充盈程度和脉压的大小,(四) The elasticity of arterial wall 动脉管壁的情况,正常的
2、动脉血管壁光滑柔软, 有一定的弹性。,二、 Assessment and nursing of pulse,(一) Observation of abnormal pulse,1、 Abnormal Rate 频率异常,(1) Tachycardia 心动过速（速脉）,成人100次/分,见于 发热，大出血前期的病人,(2) Bradycardia 心动过缓（缓脉）,见于 颅内压,房室传导阻滞的病人,成人60次/分,2、Abnormal rhythem 节律异常,(1) Intermittent pulse 间歇脉,亦称过早搏动或期前收缩,见于 各种心脏病,洋地黄中毒,(2)二联律、三联律,脉搏
3、搏动不规则，间隔的时间时长时短,(3) Pulse deficit 绌脉(脉搏短绌),单位时间内脉率少于心率,见于 心房纤颤的病人,4、 Abnormal elasticity of arterial wall,诊脉有紧张条索感，如按在琴弦上,3、Abnormal Strength 脉搏强弱异常,(1) Full pulse 洪脉,见于高热,甲亢等病人,(2) Small pulse 丝脉,见于大出血,休克及全身衰竭,(二) Nursing the client with abnormal pulse,1、提供针对性心理护理，,2、根据医嘱给药，卧床休息,缓解紧张恐惧心理反应,3、协助进行有关
4、诊疗检查， 如心电图等。,Section 3: Assessment and nursing of respiration,Respiration 呼吸,机体,新陈代谢,吸取氧气、排出二氧化碳,机体与环境,气体交换,一、Normal Ranger of Respiration,正常值,正常成人,16-20次/分,频率和深浅度,可随年龄、,性别、,活动、,情绪而改变,年龄,幼儿成人,老人稍慢,性别,女男,活动、情绪激动、,休息、睡眠,二、 Assessment and nursing of respiration,()异常呼吸的观察,1、Rate 频率异常,成人24次/分,(1)呼吸增快 （气促
5、）tachypnea,见于 高热、缺氧、疼痛、甲亢,成人10次/分,见于 呼吸中枢抑制(),安眠药中毒、颅内疾病,(2)呼吸缓慢 bradypnea,2、Rhythm 节律异常,(1)Cheyne-Stokes (潮式呼吸陈-施氏呼吸）,表现,一种周期性的呼吸异常,中枢神经系统疾病,见于,酸中毒,脑膜炎 脑炎,颅内压,巴比妥中毒等病人,Principles 机理,呼吸中枢() ,刺激呼吸中枢,高度缺氧、二氧化碳积聚,呼吸恢复/ 加强（深快）,二氧化碳,不能刺激呼吸中枢,呼吸减弱（浅慢）,/ 呼吸暂停（5 - 20秒）,(2) Biots respiration 间断呼吸/毕奥式呼吸,表现,呼吸
6、与呼吸暂停现象交替出现,机理,同潮式呼吸，比其严重,见于,呼吸停止前,颅内病变,呼吸中枢衰竭,3、Depth 深浅度异常,(1) Kussmaul respiration （深度呼吸),表现,深长而规则的大呼吸,见于,尿毒症,糖尿病等引起的代谢性酸中毒,(2) 浅快、浮浅性呼吸,表现,浅表而不规则的呼吸，呈叹息样,见于,呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、 濒死的病人,4、Sound 音响异常,(1) Strident respiration 蝉鸣样呼吸 见于喉头水肿痉挛、喉头异物 (2) Stertorous respiration 鼾声呼吸 见于深昏迷等病人,5、Dyspnea 呼吸困难,指呼吸频率
7、、节律和深浅度的异常,原因,气体交换不足，缺氧,表现,自感空气不足，胸闷， 呼吸费力不能平卧,烦燥，张口耸肩,口唇、指(趾)甲紫绀,鼻翼扇动,Classification,(1)吸气性呼吸困难,表现,病人吸气费力,吸气时间显著长于呼气,出现三凹症,见于,喉头水肿及气管或喉头异物,(2)呼气性呼吸困难,表现,病人呼气费力,呼气时间显著长于吸气,见于,哮喘、阻塞性肺气肿病人,(3)混合性呼吸困难,表现,吸、呼气均感费力,见于,肺部感染、大量胸腔积液、 大片肺不张,(二)Nursing the client with dyspnea,1、提供针对性的心理护理 2、调节室内空气 3、安置合适的卧位 半
8、坐卧位 严重时端坐位 4、保持呼吸道通畅 吸痰、体位排痰、防止误吸 5、按医嘱给药,6、促进呼吸的措施： Deep respiration 深呼吸 Effective cough 有效咳嗽/咳痰 Percussion 胸部叩击 Postural drainage 体位引流 Oxygenic therapy 吸氧 Aspiration of sputum 吸痰 Tracheal intubation/Tracheostomy 气管插管/切开 Mechanical Ventilation 人工呼吸机,Section 4: Assessment and nursing of blood pressu
9、re,Blood pressure 血压,血液在血管内流动时对血管壁的侧压力,一、Observation of blood pressure,(一) Ranger of blood pressure,正常成人安静时,Systolic pressure,12.0-18.6Kpa （90-140mmHg）,Diastolic pressure,8.0-12.0Kpa （60-90mmHg）,Pulse pressure,4.0-5.3Kpa （30-40mmHg）,(二)生理性变化,1、年龄和性别,随年龄的增长而增长,2、昼夜和睡眠,傍晚高于清晨,3、环境,寒冷略升高,高温略下降,4、部位,右上肢
10、高于左上肢（10-20mmHg),下肢高于上肢（20-40mmHg),5、精神状态,劳动、饮食、吸烟饮酒均影响,二、Assessment of blood pressure,1、Hypertension 高血压,收缩压达到21.3Kpa (160mmHg)或以上,舒张压达到12.6Kpa (95mmHg)或以上,2、临界高血压,血压值在正常和高血压之间,收缩压,舒张压,12.1-12.5Kpa (90 - 95mmHg),18.8-21. 2Kpa (140-160mmHg),3、Hypotension 低血压,收缩压,低于12.0Kpa (80mmHg),舒张压,低于8.0Kpa (50mmHg),4、Pulse pressure 脉压差变化,增大,见于 主动脉瓣关闭不全、动脉硬化,减小,见于 心包积液、主动脉瓣狭窄,(二) Nursing the client with abnormal blood pressure,1、测血压,2、血压高者卧床休息按医嘱给药,3、血压过低仰卧应急处理,
