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1、严重创伤的救治与监测,华中科技大学同济医学院同济医院创伤外科白祥军,前 言,创伤是一个“古老”的问题，随着时代的发展，社会的进步，创伤并没有销声匿迹，反而成为现代“文明病”，成为继肿瘤、心血管、脑血管疾病之后的第四位主要死亡原因，现代创伤与传统创伤相比，在损伤机制、损伤严重程度及救治策略等方面发生了显著改变，需要我们重新认识及深入研究。,创伤的发生率不断升高，死伤人数逐年增加。 我国每年创伤死亡20余万，伤者数百万。 2005年全国共发生道路交通事故450254起，造成98738人死亡；469911人受伤。,同济医院创伤外科患者收治现状,每年收治严重创伤患者1000余例，年增长约15 其中以严
2、重多发伤和复合伤患者为主,现代创伤发病率高,损伤类型和伤情更为复杂，致残率高,且伤者多为青壮年男性,对社会造成极大的压力与负担 因此, 应建立完善的急救系统, 重视创伤急救与后期救治,开展创伤临床与基础研究,提高创伤救治水平与成功率,严重创伤的特点,伤因多、致伤机理复杂,现代创伤的受伤因素，最常见的是交通事故、高空坠落 和暴力事故为主，其它伤因多且复杂，我院统计分析，交通 事故占第一位(50%左右)，暴力犯罪有上升趋势（现居第二）。高空坠落和意外事故居第三。 伤因不同受伤机理不同,对诊断和救治有帮助。,同济医院十年创伤致伤因素分析,致伤因素 94年 99年 03年 坠落 17.19 13.03
3、 0.67 摔跌 3.13 9.58 4.61 挤压 0.02 2.68 1.24 撞击 9.38 4.60 3.60 暴力 4.69 14.56 21.58 枪弹 3.13 0.38 0.11 爆炸 1.56 0.01 0.11 切割 0.01 0.77 2.81 机动车 59.38 49.05 51.91 其他 1.51 5.34 3.36,创伤外科杂志,严重创伤发生率高，伤情重,由于现代致伤因素多为高能量伤，严重创伤（ISS25分）发生率高，占住院患者58（同济医院创伤外科）。多发伤发生率高，受伤部位、损伤器官多。病人伤情复杂，病情变化快，常常来不及抢救和完成辅助检查，病人就发生意外死亡
4、。,死亡率高,在创伤现场死亡的多因为颅脑挤压，颈椎移位损伤，心脏和大血管破裂而造成。 在医院24h内死亡者多死于失血性休克、严重颅脑损伤、呼吸功能不全、高位颈椎损伤等。 创伤后24h到一周死亡者，常常死于感染、多器官功能不全或衰竭、脓毒症和脑损伤继发损伤加重。,临床上，创伤患者有着3个死亡高峰： 第一死亡高峰：受伤时或于伤后数min内即死亡，约占死亡人数的50%，多死于脑干、高位颈髓、心脏大血管的严重损伤，救治效果差 第二死亡高峰：出现在伤后68h内，约占死亡人数的30%，多死于休克、呼吸功能不全或严重颅脑损伤。如伤后1h内抢救及时，大部分患者可免于死亡，称为“黄金1h”，要求院前急救反应迅速
5、、院内综合救治水平高，两者实现无缝连接 第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，约占死亡人数的20%，多死于严重感染、MODS及其他并发症,死亡率高,并发症多,主要表现为血液动力学不稳定、休克甚至DIC，呼吸功能不全或衰竭，酸碱及电解质平衡紊乱，凝血功能障碍，以及代谢紊乱。 常见的“死亡三角”为休克、低体温和凝血功能障碍。 紧急救治复苏后-全身炎症反应，病人抵抗力下降，易感性增加。一旦合并感染或坏死组织、类毒素回吸收，病人易发生脓毒症或多器官功能衰竭。,致死性三联征：创伤后生理功能严重紊乱，机体储备耗竭，表 现为代谢性酸中毒、低体温和凝血障碍，极易导致死亡 。 诊断标准：,病理生理,pH7.25，
6、碱剩余-8mmol/L T35 PT16s，APTT50s或大于正常值50%,诊断困难，易漏诊,由于伤情重，不宜过多的搬动检查，因此早期诊断困难，最易发生漏诊；特别是昏迷病人，或者损伤严重的伤情得以重视和处理， 一些不严重或潜在的损伤未发现， 常是漏诊的原因，也是产生医疗纠纷的原因。,救治困难，救治顺序存在矛盾,由于很多损伤都是致命的，即使不是致命的，但是多系统器官的损伤它不是简单的叠加，综合在一起常常成几何倍数增长而威胁生命。因此在救治顺序上常产生矛盾。我们临床经验总结救治顺序为，优先处理呼吸困难和大出血，再处理脑疝，其次处理骨折和其他的损伤。,缺乏创伤专业化救治人员,现代医学学科越分越细，
7、没有急诊外科学科队伍，没有创伤专科人员，没有学科特色。 急诊外科：轮转式,多学科会诊，只注意到所属学科的问题，对全身性病变评估的局限性，常达不到综合救治的效果，反而适得其反或耽误时间或拖诿病人，延误最佳救治时期。 急诊外科开展以创伤为特色的救治，培养创伤救治专业人员，培养其综合急救能力和专业救治能力，达到多能一专，将能挽救更多的严重创伤病人生命。,创伤的严重程度评估,创伤严重程度评估,创伤严重程度的评估主要根据受伤后机体的病理生理反应和组织器官损伤的严重程度来评判。目前最常用的院前评分方法有TS、CRAMS、PHI等；院内评分系统是AIS 。,院前评分,创伤记分简称TS,创伤记分 TS为141
8、6者，生理变化小，存活率高（96%） 13者，生理变化很大，死亡率高（96%） 413者，生理变化明显，救治效果显著 TS12为重伤标准 TS的灵敏度为63%85%，特异度为75%99%，准确度为98.7%,CRAMS评分 1982年Gormican用循环、呼吸、腹部（包括胸）、运动和语言5个参数的英文字头CRAMS为名建立了CRAMS评分，1985年Clemmer加以改进。本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案，其内容如表。 伤员5个参数级别分值之和即为其CRAMS评分。作者将7者定为重伤，病死率为62%；7为轻伤，病死率为0.15%。本评分的灵敏度为83%91.7%，高于TS；特异度为49
9、.8%89.8%。,C R A M 评 分,PHI评分 院前指数简称PHI（prehospital index）。本方案用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标做为评分参数，每项又分为3或4个级别，伤员4个参数得分之和即为其PHI；对胸或腹部有穿通伤者在其PHI分值上加上4分为其最后分值。 作者指出：03者为轻伤，死亡率为0，手术率为2%；420者为重伤，死亡率为16.4%，手术率为49.1%；PHI判别重伤的灵敏度为94.4%，特异度为94.6%，均优于其他院前评分。,P H I 评 分,院内评分,AIS-ISS评分 经过数次修订的AIS评分使用国际疾病分类9-临床医学（ICD9-CM
10、）的诊断名称，并将面部单列，使全身分成9个部位。在计算ISS分值时则从9个部位中选出3个最重者，再用Baker方法计算出ISS分值。,例如某伤员诊断为：右35肋骨骨折；右血胸；肝破裂；右股骨干粉碎骨折；右手挫裂伤。取胸、腹、四肢、3个部位伤，其AIS分别为3、4、3，ISS为32+42+32=34。 如用1988Civil等的精简伤情表即可迅速查出AIS分值，算出伤员ISS评分。 AIS=6即自动定为75分。,AIS-ISS评分的应用 对单一部位伤员可用AIS说明其损伤严重程度，而多部位、和复合伤者必须用ISS评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，有实用价值。常以
11、ISS16者为轻伤，16者为重伤，25者为严重伤。Bull指出：除ISS外，年龄有决定伤员预后的作用， 并提出不同年龄组半数死亡（LD50）的ISS分值， 即1544岁LD50的ISS为40；4560为29；65为20。,AIS-ISS评分未能反映出ISS相同的伤员不同病理生理反应的差别；同一部位多处伤对伤员伤情的影响；不同年龄的差异；对伤情影响不同的部位分值无差别等。针对上述缺陷，遂设计了TRISS评分。,病人在急诊抢救室能进行紧急的心肺复苏或手术，同时不离开急诊科能完成X线、超声及CT等辅助检查，完善的急救系统对及时有效的抢救和诊断是非常重要的。,3.严重创伤急救后的支持ICU,国内大多数
12、医院急诊科建尚未设立完善的创伤急救系统，病人的救治常常依附于医院的布局，而不是医生、布局与设施围绕着病人。但是有很多大学附属医院已具备完善的创伤急救系统，如华中科技大学同济医院、第三军医大学大坪医院和西南医院、浙江医科大学附二院、上海东方医院等。,2.需要培养一支专业化的创伤救治队伍,严重创伤救治的组织建设,1.需要建立一个完善的创伤急救系统,严重创伤救治的组织建设,2.需要培养一支专业化的创伤救治队伍,这支队伍需要在外科各专科和ICU、麻醉科、影像科等进行专业的培训，具备创伤综合救治能力，需要全面的医学知识和丰富临床工作经验，才能应对复杂的多系统的病理生理改变，作出及时有效的救治措施。或者由
13、创伤救治有经验的医生来牵头组织各专科的救治，才能达到对病人进行全面综合的治疗。,后续的监护与治疗要针对病人的病理生理损害进行重点监测，如血流动力学、呼吸、颅内压、凝血功能、感染、营养、免疫功能及病人基础疾病等多方面进行监测与支持，才能保障生命。,严重创伤救治的组织建设,3.严重创伤急救后支持创伤ICU,严重创伤急救后的支持也非常重要，这类病人不是局限于原发病处理，必须要有后续的支持系统，即TICU的监护与治疗。,严重创伤救治的目标,1.急救期； 2.重症监护期； 3.稳定期； 4.功能恢复期。,严重创伤救治需要分阶段进行，根据伤情不同大致可分为：,各阶段没有明确时间划分，但治疗目的不同。,急救
14、期,此期目标是保存患者的生命，紧急手术应遵循损伤控制技术，在积极复苏和保障病人生命前提下完成。 主要对病人进行紧急的生命评估与生命支持。早期的生命评估包括血流动力学、呼吸功能、凝血功能、颅内压等的检测，确定是否有需要进行紧急手术干预才能挽救生命的威胁存在。如果有上述问题，需要进行紧急生命支持与决定性手术治疗。,对于那些采取损伤控制技术的病人，在病情处于相对稳定的状况下，争取于48h内实施第二次手术，尤其是采取血管压迫阻断技术控制出血病人，应在病情允许的情况下更应在短期内实施血管再通或重建手术以防止缺血性坏死。,此期目标是注重器官功能的保护与支持，防止多器官功能不全或衰竭的发生；很多病人在此期死
15、于感染和多器官功能不全或衰竭，注重感染的预防显得愈来愈重要；如果存在坏死组织或脓肿所致的“第二次打击”因素的存在，应积极予以清除或引流。重症监护期的代谢紊乱与高代谢的纠正也需要考虑。,重症监护期,急救后病人仍处于生命不稳定状态，需要在TICU进行全面监测，对病人全身状况进行评估，包括必要的辅助检查对损伤的进一步确定性诊断；同时对于影响生命不稳定的因素进行干预。,重症监护期容易发生的问题,ICU医生不是外科医生，不能对新发现的病情变化予以评估，并作出是否需要外科干预-常常发现太晚 外科医生忙于手术，常常不查看病人 外科治疗与ICU治疗存在理念差异 需要多学科的知识与合作,注重不同部位伤的重点监测
16、,颅脑伤颅内压、意识、肢体的运动 胸腹腔出血性和穿孔性的问题，尤其是腹腔压力增高应特别警惕 骨盆合并伤尿道直肠髂血管 肢体血管神经肌腱、骨筋膜室综合征 脊柱颈椎、胸腰椎骨折或脱位 存在组织感染或坏死的因素 呼吸的异常是非肺的因素,例 1,一多发伤病人诊断为级颅脑损伤伴颅内血肿、胸闭合性损伤（多发肋骨骨折、血气胸，创伤性湿肺）、腹部闭合性损伤（胰腺损伤?）。该病人行胸腔闭合引流术,开颅血肿清除术，剖腹探查发现胰腺体部断裂，行近端胰管结扎，因病情重血压不稳定远端未作处理，清创引流后关腹。送ICU治疗，半月后转院（因引流大出血），经控制后再次大出血，紧急手术腹腔粘连严重无法进入出血点，病人死亡在手术台上。 经验：胰腺体尾部处理不当，未在循环稳定后短时
