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1、第五章,肺结核,第二篇 呼吸系统疾病,智汇文库,讲授目的和要求,掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种,讲授主要内容,概述及流行病学 结核分枝杆菌 结核病在人群中的传播 结核病的发生与发展 病理学 临床表现 肺结核的诊断 鉴别诊断 结核病的化学治疗,概 述,肺结核（pulmonary tuberculosis）是结核杆菌引起的、危害人类健康的主要和慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情
2、明显上升,流行病学,（一）全球疫情 （二）我国疫情 特点： 1、高感染率 2、高肺结核患病率 3、死亡人数多 4、地区患病率差异大,结核分枝杆菌,（一）多形性：典型：细长稍弯曲两端圆形的杆菌，痰标本中可呈现为T、V、Y以及丝状、球状、棒状等多种形态 （二）抗酸性 （三）生长缓慢 （四）抵抗力强 （五）菌体结构复杂：主要成分 1、类脂质占总量50 % 60%，其中蜡质约占50 % ，与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关 2、蛋白质以结合形式存在，结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应 3、多糖类血清反应等免疫应答有关,结核病在人群中的传播,（一）传染源主要是继发性肺结核患者既痰
3、菌阳性者 （二）传播途径：最重要的途径传播飞沫传播，罕见消化道和皮肤等途径传播 （三）易感人群 （四）影响传染性的因素 （五）化学治疗对结核病传染性的影响,结核病的发生与发展,（一）原发感染 原发病灶 原发综合征,结核病的发生与发展,（二）结核病免疫和迟发性变态反应 1、结核病的主要免疫保护是细胞免疫， 迟发型(型变态反应) 形成结核结节 2、Koch现象,迟发型(型变态反应),1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致
4、敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节,Koch现象,+,10至14天后,初次感染,局部皮肤红肿,溃疡不愈合，细菌播散至全身死亡,2至3天后,+,（36周后）,局部红肿，表浅溃疡愈 合，无淋巴结肿大、无播散、无死亡,再次感染,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,继发性结核,（一）发病方式 1、内源性复发 2、外源性复发 （二）发病类型 1、慢 2、快,A 不断繁殖,B 细胞内菌 （酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,
5、异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,慢 快,病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图,病理学,（一）基本病理改变 渗出（炎性） 增生 坏死（干酪样） （二）病理特点：破坏与修复同时进行三种病理变化多同时存在，以某一种变化为主，可相互转化,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,2增生性病变（结核结节,结节中央：郎罕斯巨细胞 （Langhans giant cell）,郎罕斯巨细胞：体积
6、巨大， 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合,肺结核病（结核结节）,3、干酪样坏死,干酪样坏死 液化与空洞形成 播散,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,干酪样坏死,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌 ,液化与空洞形成,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部,
7、播 散,消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索 纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶,（二）病理变化转归,临床表现,（一）症状 1、呼吸系统症状： （1）咳嗽、咳痰： （2）咯血：痰中带血丝或大咯血 （3）胸痛 （4）呼吸困难 2、全身症状 发热最常见有午后潮热、结核血行播散时可有高热 、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、月经不调,临床表现,（二）体征,肺结核诊断,（一）诊断方法 1、病史和症状体征 （1）症状体征情况 （2）诊断治疗情况 （3）肺结核接触史,肺结核诊
8、断,2、影像学诊断 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片 特殊体位 断层 CT、MRI、PET-CT 支气管造影,浸润性肺结核,结核性胸膜炎 并胸腔积液,干酪样肺炎,继发性肺结核 所致毁损肺,确诊依据 （1）痰标本的收集 （2）痰涂片检查：最常用方法是齐-尼氏（Ziehl-Neelsen）染色法 （3）培养法 （）药物敏感性测定 （5）其他检测技术：如PCR等,3、痰结核菌的检查,4、纤维支气管镜检查 5、结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结核菌素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) （1）方法：左前臂屈侧中上部1/
9、3处0.1ml(5IU)皮内注射，4872h观察和记录结果 （2）结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性 注意：阴性与阳性结果的真正意义,（二）诊断程序,肺结核的诊断程序,（1）可疑症状患者的筛选 胸部X线检查 痰检查 （2）是否肺结核,（3）有无活动性 分类（传染性） 治疗,（三）肺结核分类标准和诊断要点,（1）原发型肺结核 （2） 血行播散型肺结核 （3）继发型肺结核 （4）结核性胸膜炎 （5）其他肺外结核 （6）菌阴肺结核,1、肺结核分类标准和诊断要点,(1)原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引
10、流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化 增强扫描呈环形强化,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,(2)血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核 （急性粟粒型肺结核） 亚急性或慢性血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变,双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃
11、样,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变,（3）继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等,渗出性病变 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,1）浸润性肺结核,智汇文库,增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高，清楚 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在,浸润性肺结核,2）空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条
12、索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,3）结核球,通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起 多数密度均匀，中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,4）干酪样肺炎,大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布,5）纤维空洞性肺结核,（4）结核性胸膜炎IV型,（6）菌阴肺结核,诊断标准,肺结核病自然过程示意图,肺外结核 V型,（一）分类 （
13、二）病变部位及范围 （三）痰菌情况：阳性（+），阴性（） （四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者,（四）肺结核的记录方式,（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 （六）并存病 （七）手术,（四）肺结核的记录方式,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型 病变部位及范围 痰菌 化疗
14、史 并发症 并存症 手术,肺结核诊断记录方式举例,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎 （二）慢性阻塞性肺疾病 （三）支气管扩张 慢纤洞型 （四）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球
15、 （五）肺脓肿 （六）纵隔和肺门疾病,鉴别诊断,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张,（一）化学 治疗的原则 1、早期 2、规律 3、全程 4、适量 5、联合,结核病的化学治疗,结核病的化学治疗,（二）化学治疗的主要作用 1、杀菌作用 2、防止耐药菌产生 3、灭菌,（三）化学治疗的生物学机制,1、药物对不同代谢状态和不同部位结核分枝杆菌群的作用 2、耐药性 概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药 3、间歇化学治疗 4、顿服,一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）,常用抗结核药物,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，
