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1、神经系统定位诊断,解剖部位诊断 主要根据神经系统症状和体征，运用神经解剖生理知识来确定。 首发症状常常启示病变的主要部位，也有助于说明病变的性质。,定位诊断,神经系统疾病定位诊断,1.确定是否为神经系统疾病? 感觉/运动/植物 神经功能障碍 2.明确病变损害水平 中枢性大脑、脊髓 周围性脑神经核、脊髓前角、神经根、 周围神经、神经-肌接头、肌肉 3.明确病变：局灶性/多灶性/弥漫性/系统性 原则上尽量以一个局灶病灶来解释 如不合理，才考虑多灶性或弥漫性,原 则,感觉系统 感觉系统是机体感受各种刺激的结构，有 特殊感觉视、听、嗅、味 一般感觉 浅感觉：来自皮肤和粘膜的痛、温、触觉 深感觉：来自肌
2、腱、肌肉、骨膜、关节的 运动觉、位置觉和振动觉 复合觉(顶叶皮质感觉)：实体觉、图形觉、 两点辨别觉、定位觉、重量觉等,2.深感觉：指关节、肌腱的运动、位置和骨突的震动觉 关节位置觉：上下运动患者指/趾，让其说出运动部位及方向。 音叉震动觉：用振动的音叉（C128）柄端置于身体各骨突处，让患者说出震动部位及感受震动时间。,1.浅感觉：指皮肤粘膜的痛、温、触觉 用圆头针试痛觉，棉签试触觉，如痛触觉有异常，进一步用盛有冷（5-10）热（40-50）水的试管查温度觉。,3.皮层复合觉：顶叶皮层的综合判断分析觉， 必须在浅感觉无明显异常的情况下进行。 定位觉：用棉签触点患者皮肤，让其指出刺 激部位，正
3、常误差不超过1cm 。 图形觉：在患者皮肤上划三角、圆、交叉或 写123等数字，让其说出所划图形。 实体觉：让患者触摸钢笔、手表、钥匙、电 筒等其熟悉的物件，并说出名称。 两点辨别觉：用圆规两脚触点皮肤，两点间 距逐渐缩小，直至感觉成一点， 将此间距与正常比较。,解剖生理 各种感觉的传导径路 1.痛觉和温度觉 第一神经元在脊髓后根神经节，周围支至皮肤、粘模，中枢支经后根进入脊髓后终止于后角细胞，该处第二神经元发出纤维经脊髓前联合交叉至对侧成脊髓丘脑侧束，终止于丘脑外侧核，该处发出纤维经内囊后肢至大脑皮质中央后回的感觉区。,2. 触觉 第一神经元在脊髓后根神经节内，周围支至皮肤，中枢支经后根入脊
4、髓后索，部分传导识别性触觉者在后索内与深部感觉径路相同并随着薄束楔束上升，余者 ( 传导一般轻触觉者 ) 终止于后角细胞，由此第二神经元发出纤维经脊髓前联合交叉至对侧前索成脊髓丘脑前束上行，终止于丘脑外侧核，再由第三神经元发出纤维经内囊后肢丘脑辐射至皮质中央后回。,3.深感觉 第一神经元在脊髓后根神经节内，周围支分布于肌肉、关节、肌腱，中枢支经后根入同侧脊髓后索，上升形成薄束和楔束，簿柬在后索内侧，传导下部躯干及下肢深感觉，楔束在其外侧，传导上部躯干及上肢的深感觉，二者分别终止于延髓的簿束核和楔束核，由此处第二神经元发出纤维交叉至对侧形成内侧丘系上升，终止于丘脑外侧核，再由第三神经元发出纤维经
5、内囊后肢，终止于皮质中央后回。,三级神经元 交叉,节段性感觉支配 每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域 乳头平面-胸4、脐平面-胸l0、腹股沟平面-胸12及腰1、上肢桡 侧-颈5-7、前臂及手尺侧-颈8 胸1、上臂内侧-胸2、股前-腰l-3、 小腿前面-腰4-5、 足底、小腿及股后-骶1-2、肛周鞍区-骶3-5 记住这些节段性感觉支配有助于临床定位诊断 脊神经的前支在颈部和腰骶部形成颈丛（C1-4）、臂丛（C5-T1）、腰丛(T12-L4)、骶丛(L4-S4)，再从神经丛发出多个周围神经，因此，周围神经在体表的分 布与脊髓的节段性感觉分布不同。,体表的节段性和周围性感觉支配,髓内感觉传导
6、束的层次排列 脊髓丘脑束的外侧部传导来自下部节段(腰骶段)的感觉，而内侧部传导来自上部节段(颈胸段)的感觉。后索纤维的排列恰好相反。 这种传导束的层次排列次序，对髓内、髓外病变的鉴别诊断有重要意义。髓内病变痛温觉障碍由病灶水平开始自上向下发展；而髓外病变痛温觉障碍的发展顺序则由下向上发展。,感觉障碍的临床表现 抑制性症状 感觉径路受损而功能受抑制时，出现感觉缺失或感觉减退 刺激性症状 可有感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常和疼痛,运动系统 由四个部分组成 下运动神经元 周围性 上运动神经元（锥体束） 锥体外系统 小脑系统,协调,中枢性,1.肌肉营养 有无肌萎缩及假性肥大（肥大、硬实 但无力
7、），可用软尺在两侧肢体对称部位测量周径进行比较。 特别注意萎缩、肥大的分布和范围,2.肌张力 患者肢体完全放松，由检查者做被动伸屈、旋转运动时感受的阻力，触摸肌肉感受的硬度为静止肌张力。下运动神经元瘫痪及小脑损害时，肌肉松弛，被动运动阻力减少，关节活动度大，肌张力降低。锥体束损害时，被动运动开始阻力大，终了时变小，呈折刀样肌张力增高。锥体外系损害时，被动运动伸屈肌阻力均匀，呈铅管样肌张力增高，伴震颤者呈齿轮样肌张力增高。,3.肌力 以关节为中心，肌群主动收缩的力量（除屈、伸外，肩、髋关节还有展、收运动，如临床需要还应分别检查个别肌肉肌力）。 随意运动功能的减弱或丧失称为瘫痪。,按0-5六级记录
8、法 完全瘫痪为0级 肌肉小范围收缩但无肢体运动为1级 肢体能水平移动为2级 肢体能抬起但不能抵抗外来阻力为3级 能抗一定阻力但较差为4级 正常肌力为5级 测量时应注意考虑不同年龄、性别及患者生理、病理范围内的差别。,轻瘫试验 患者仰卧位，上肢上举五指并拢，下肢抬起，髋、膝关节屈曲成90，使小腿抬高平伸，坚持一段时间，如有轻瘫，可见肢体缓缓下落。,如肢体瘫痪不明显但主诉无力，可做,下运动神经元 指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统等方面来的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板引起效应器肌肉的收缩。
9、运动单位 运动神经元（前角细胞）+支配的肌纤维（型、型），是执行运动功能的基本单位。,前根在椎间神经节后与后根结合形成前支与后支 前支参与形成五个神经丛 颈丛C14、臂丛C5T1、腰丛L14、 骶丛L5S4、尾丛S5Co 各肌肉往往由几个前根支配，故肌肉的运动神经支配也象感觉神经有节段型(根型)和周围型之分,上运动神经元（锥体系） 上运动神经元起自大脑额叶中央前回运动区Betz细胞，轴突形成皮质脊髓束和皮质延髓束（合称锥体束），分别经辐射冠通过内囊后肢与膝部下行。 皮质脊髓束途经大脑脚底中 3/5 、脑桥基底部和延髓锥体，经锥体交叉大部分纤维交叉至对侧形成皮质脊髓侧束，终止于脊髓前角，小部分纤
10、维不交叉而下行形成皮质脊髓前束，至脊髓各平面再陆续交叉止于对侧前角。 皮质延髓束在脑干各脑神经运动核的平面交叉至对侧，终止于各脑神经运动核，除面神经核下部和舌下神经核外，其它脑神经运动核均接受双侧大脑皮质支配。,一侧上运动神经元（锥体束）支配下运动神经元运动功能的中断，在锥体交叉前损害则引起对侧上下肢瘫痪，以远端为重，而脑神经仅引起对侧舌肌和面肌下部瘫痪。身体各部分在皮质运动代表区正好与人体方向相反，呈头下脚上，下肢一部分在半球外侧面，另一部分与肛门及膀胱括约肌的代表区则在半球内侧面的旁中央小叶。代表区的大小与运动功能精细和复杂程度成正比。,急性严重病变，由于断联休克作用，开始呈弛缓性瘫痪，休
11、克期过后逐渐转为痉挛性瘫痪，休克期的长短取决于损害严重程度及有无感染等并发症的存在。上运动神经元偏瘫，上肢屈肌比伸肌肌张力高，下肢伸肌比屈肌肌张力高，呈现折刀样肌张力增高。,上、下运动神经元瘫痪的鉴别 体 征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 (中枢性瘫、硬瘫) (周围性瘫、软瘫) 肌萎缩 无或轻度（废用性） 有，明显 肌张力 增高，痉挛性瘫痪 降低，弛缓性瘫痪 瘫痪分布 整个肢体（单瘫/偏瘫/截瘫） 肌群为主 腱反射 增强、亢进 减弱、消失 病理反射 有 无 肌束颤动 无 可有 肌电图 神经传导速度正常， 神经传导速度异常， 无失神经电位 有失神经电位,Babinskis征 在足底外侧向前
12、轻划至小趾跟再转向内侧，阳性反应为足母趾背屈，其他各趾扇形散开。 Babinski等位征：（阳性反应同Babinski征） Pusseps征：划足背外侧缘，此征较灵敏。 Oppenheims征：拇食指沿胫骨前缘从上而下加压擦过。 Chaddocks征：划过足外踝。 Gordons征：挤压腓肠肌。 Scheffers征：挤压跟腱。 Gondas征：紧压4、5趾数秒钟后突然放手。,Babinskis征,定位诊断 从 肌肉周围神经前角、神经根 脊髓脑干(颅神经)间脑(丘) 基底节(内囊) 小脑大脑 讲解,周围神经周围神经受损时，其所支配区出现 感觉障碍，神经干或神经丛受损时则引起一个肢 体多数周围神
13、经的各种感觉障碍，周围性多发性 神经病时，感觉障碍多呈袜或手套状分布。常伴 支配区下运动神经元瘫痪及植物神经功能障碍表 现。,肌肉或神经-肌肉接头 下运动神经元瘫痪，近端肌无力为主，无感觉障碍。,前角、神经根下运动神经元瘫痪，呈节段性肌肉萎缩（C5三角肌、C8 T1手尺侧、L3股四头肌、L5胫前肌） ，可有肌束颤动，前角损害无感觉障碍，后根损害呈根性分布的节段性感觉障碍，常有相应后根区域的放射性根痛。,脊髓横贯性脊髓病变产生损害平面以下的全部感觉障碍，同时有截瘫或四肢瘫以及大小便功能障碍。 急性期可有“脊髓休克”症状（损害平面以下呈弛缓性瘫痪，肌张力降低，腱反射减弱或消失，病理征引不出注意与下
14、运动神经元瘫痪鉴别）。,脊髓半切综合征 (Brown-Sequard综合征) 表现为病变平面以下同侧的上运动神经元瘫痪和深感觉丧失，对侧的痛、温觉丧失。,脊髓后角或前联合损害时，因深感觉及一部分识别性触觉纤维已直接进入后索不受影响，所以相应病变区会出现痛、温觉减退或消失，深感觉及触觉仍存在的“ 分离性感觉障碍”现象。,高颈髓（C14） 四肢呈中枢性瘫，损害平面以下各种感觉缺失和植物神经功能障碍（括约肌功能障碍，四肢和躯干无汗，头部代偿性多汗）。可伴头颈部活动受限和枕部疼痛不适。 颈3 5节段受损将出现膈肌瘫痪，造成腹式呼吸减弱或消失，严重者可因呼吸肌麻痹而致死。 三叉神经脊束核受损可出现同侧面部外侧痛温觉丧失。 副神经核受累可出现同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩（斜颈、方肩）。 如病变由枕骨大孔波及后颅窝，可引起延髓及小脑症状，严重者可致呼吸循环衰竭死亡。 上升性脊髓炎急症,颈膨大（C5T2） 两上肢呈周围性瘫，两下肢呈中枢性瘫，损害平面以下各种感觉缺失和植物神经功能障碍。可有Horners 征 ( C8T1侧角损害，颈上交感神经径路损害) 同侧瞳孔缩小、眼裂小/睑板肌麻痹、 眼球内陷/眶肌麻痹、同侧面部汗少 可有肩、上肢的放射性牵拉痛（根痛） 上肢腱反射的改变有助于病灶定位 肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进，提
