甲状腺疾病实验室诊断和管理

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1、甲状腺疾病实验室诊断和管理,甲状腺疾病,系已知最常见的内分泌紊乱 仅美国就有2100万人患此病 每年为此支付的保健费超过100亿美元 近50岁的女性有10%TSH异常 近60岁的女性有17%TSH异常，此年龄的男性也有9%异常,甲状腺疾病：相对于美国的其他疾病,1.,1.,D/Art General Information Depression Awareness and Treatment; Available at http/www.,D/Art General Information Depression Awareness and Treatment; Available at htt

2、p/www.,brooklane,brooklane,.org/,.org/,whitepgs,whitepgs,/depression/,/depression/,geninfo,geninfo,.html.,.html.,Accessed March 12, 2002.,Accessed March 12, 2002.,2.,2.,Executive Summary, HHS Strategic Plan, Action Against Asthma; Available at: http:,Executive Summary, HHS Strategic Plan, Action Aga

3、inst Asthma; Available at: http:,aspe,aspe,.,.,hhs,hhs,.gov/sp/asthma/overview.,.gov/sp/asthma/overview.,htm,htm,. Accessed March 12, 2002.,. Accessed March 12, 2002.,3.,3.,National Diabetes Fact Sheet: National Institutes of Health, 1997.,National Diabetes Fact Sheet: National Institutes of Health,

4、 1997.,4.,4.,Canaris,Canaris,GJ, et al.,GJ, et al.,Arch Intern Med,Arch Intern Med,. 2000;160:526-534.,. 2000;160:526-534.,5.,5.,National Digestive Disease Information Clearinghouse; Available at:,National Digestive Disease Information Clearinghouse; Available at:,niddk,niddk,.,.,nih,nih,.gov/health

5、/digest/pubs/,.gov/health/digest/pubs/,ddstats,ddstats,.,.,htm,htm,. Accessed March 12, 2002.,. Accessed March 12, 2002.,0,0,5,5,10,10,15,15,20,20,5,5,胃溃疡,病例数 (百万),25,25,认识甲状腺疾病,发病过程通常缓慢而不易觉察 其症状常被患者疏忽 该病有可能被误诊为其他疾病（例如高脂血症、月经失调、更年期或抑郁症）,甲状腺疾病临床意义,明显的甲状腺疾病的后果早已被认识 然而，未诊断的甲状腺疾病仍然是严重的公共健康问题 最近的研究结果认为“甲

6、状腺疾病通常是未被检出、可能与有害的结果相联系的疾病”,甲状腺病理学,下丘脑/垂体病变 99%,80+ % 自身免疫,桥本氏甲 状腺炎,Graves 病,甲状腺机能亢进,甲状腺机能减退,20 % 非自身免疫,甲状腺肿（Goiter） 亚急性甲状腺炎 甲状腺结节病 甲状腺癌,甲状腺功能试验,甲状腺疾病一般有轻微的临床表现、需要实验室检查加以确诊 应当恰当地选择甲状腺疾病的筛查和管理的实验检查项目 项目选择不当，造成无效成本增加及不正确的诊断（或不恰当的治疗）,甲状腺试验项目,A.循环中甲状腺激素水平的测定 采用免疫学方法测定T4、T3和rT3 采用免疫学方法测定FT4和FT3 B.甲状腺激素合成

7、调节的评估 -TSH测定（用于甲状腺疾病的筛查） C.甲状腺自身抗体评估 -TPO、TG和TSH-R,甲状腺病的筛查,第三代TSH测定目前认为是甲状腺功能紊乱筛查的最敏感和最有效的项目 从成本考虑，并不一定需要采用甲状腺组合（例如：TSH+FT4)进行筛查 在过筛时若TSH异常，FT4就是最重要的测定项目,NACB的甲状腺功能试验指南,NACB组织这一领域的专家一致提出了甲状腺疾病的诊断和检测的文件 内容适合：初诊医师、内科医师、内分泌医师、临床试验室科学家和医学技师 该指南的主编：Dr.L.M.Demer,Penn Stete Univ; Dr.C.A.Spencer,Univ of Sou

8、thern CA,NACB指南2.2 甲状腺状况稳定的门诊病人,当甲状腺状况稳定而下丘脑垂体机能完好时，TSH比FT4更能够检出轻微的（亚临床）甲状腺激素过量或不足 TSH的高诊断灵敏度反映了TSH和FT4间的对数/线性关系，以及垂体对FT4异常的反应,当甲状腺状况不稳定（例如甲状腺功能减退或亢进治疗23个月时），FT4比TSH更可靠地指示甲状腺状况 严重的甲状腺功能减退或亢进患者在临床甲状腺功能正常几个月后仍可显示TSH异常 FT4和TSH都被用于监测间断或不顺从服用左旋甲状腺素的甲状腺功能减退患者,甲状腺疾病： 甲状腺机能减退,甲状腺机能减退的定义：系由于甲状腺丧失分泌足够量的甲状腺激素而

9、导致紊乱的各种过程 原发性甲状腺机能减退（常见）是由于疾病或治疗导致甲状腺组织破坏或妨碍甲状腺激素合成 中枢或继发性甲状腺机能减退是由于下丘脑和垂体病变的结果,原发性甲状腺机能减退:原因,先天性甲状腺机能失调 -发育不全 -甲状腺激素生物合成缺陷 以下情况导致甲状腺组织破坏 -慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本氏病） -放射性伤害（I-131治疗、其他放射性治疗） -甲状腺次全或完全切除 -甲状腺的浸润性病变（病毒或细菌） 抗甲状腺药物（锂、碘、含碘药物、干扰素等）,甲状腺机能减退： 不同风险的人群,精神病人 女性35岁 男性60岁,女性35岁 男性60岁 妊娠 产后 有家族史 最近症状变化,女性5

10、5岁 糖尿病 自身免疫病 高胆固醇血症 锂、干扰素 甲状腺手术/放疗,最低风险 甲状腺机能减退 最高风险,甲状腺机能减退发病的性别差异,2.,2.,Sawin,Sawin,CT, et al.,CT, et al.,Arch Intern Med.,Arch Intern Med.,1985;145:1386-1388.,1985;145:1386-1388.,3.,3.,Canaris,Canaris,GJ, et al.,GJ, et al.,Arch Intern Med.,Arch Intern Med.,2000; 160:526-534.,2000; 160:526-534.,4.

11、,4.,Hak,Hak,AE, et al.,AE, et al.,Ann Intern Med,Ann Intern Med,. 2000;132:270-278,. 2000;132:270-278,.,5.,5.,Hollowell,Hollowell,JG, et al.,JG, et al.,J,J,Clin Endocrinol Metab,Clin Endocrinol Metab,. 2002;87:489-499.,. 2002;87:489-499.,Tunbridge,1.,WM, et al. Clin Endocrinol Oxf,1977; 7:481-493,甲状

12、腺机能减退的分级,轻微的甲状腺功能减退（正式称为亚临床甲状腺机能减退）：定义为血清TSH升高（7mIU/L)而FT4正常。虽然有些患者可有不明确的、非特异的症状，但有些人却没有，因此若不进行甲状腺功能试验，无法检出此病 明显的甲状腺机能减退：定义为血清TSH升高，而FT4和FT3降低。常与某些不明确的和非特异的症状有关,轻微的甲状腺功能减退的进展,年,正常范围,TSH,TSH,明显甲减,甲状腺正常,T,T,3,3,T,T,4,4,Adapted from: Ayala AR,Adapted from: Ayala AR,Wartofsky,Wartofsky,L.,L.,The Endocri

13、nologist.,The Endocrinologist.,1997;7:44-50.,1997;7:44-50.,轻微甲减,甲状腺机能减退的临床特征,疲劳 健忘/思维缓慢 抑郁症 注意力难以集中 头发稀疏/脱发 体毛脱落 皮肤干燥皱缀 体重增加 怕冷 血清胆固醇增高,眼睑浮肿 甲状腺肿大 失音/嗓音低沉 长期咽喉干燥或疼痛 吞咽困难 心搏减慢 月经失调 不育 便秘 肌无力/肌麻痹,Development of Hypothyroidism:,Development of Hypothyroidism:,Risk Factor Status of Survivors at Baseline*

14、,Risk Factor Status of Survivors at Baseline*,Vanderpump,Vanderpump,MP, et al.,MP, et al.,Clin Endocrinol,Clin Endocrinol,(,(,Oxf,Oxf,): 1995;43:55-68.,): 1995;43:55-68.,Note: patients in this analysis were categorized as,Note: patients in this analysis were categorized as,hypothyroid,hypothyroid,by

15、 physician intention to treat.,by physician intention to treat.,20-Year Follow-up of the,20-Year Follow-up of the,Whickham,Whickham,Survey,Survey,轻微甲状腺机能损害10年追踪,154例女性患者 -34%明显甲状腺功能减退 -57%轻微的甲状腺功能损害 -9%恢复正常 明显甲状腺功能减退最重要的预告指标 -初始的TSH水平 -抗甲状腺自身抗体的存在,甲状腺功能减退的NACB指南,甲状腺功能减退 -仅在临床可疑或风险因子存在时进行甲状腺功能试验 -不推荐

16、在无症状的较年轻的成人（35岁）中测定甲状腺功能 -单测定TSH对于甲状腺功能减退诊断的起始步骤是足够的,推荐FT4（而不是FT3）用于原发性甲状腺功能减退的诊断 当需要考虑成本是，总T4也能满足需要 除非有特殊的临床原因，不推荐在原发性甲状腺功能减退中对甲状腺抗体进行常规测定 推荐仅仅用TSH作为原发性甲状腺功能减退治疗的监测 推荐将实验室检查用于鉴别诊断,推荐采用以下实验项目用于鉴别诊断 甲状腺自身抗体 -甲状腺过氧化物酶（TPO) 抗体 ：推荐采用特异性的免疫学方法测定，为最敏感的自身免疫性甲状腺病变的指标 -甲状腺球蛋白（TG) 抗体：很少提高TPO Ab的灵敏度，因为若检出TG Ab，而无TPO Ab的人很少有甲状腺功能障碍 TSH受体抗体（Graves）,TPO抗体测定的临床用途,自身免疫性甲状腺疾病的诊断 自身免疫性甲状腺疾病的风险因子 甲状腺功能减退患者使用干扰素、IL-2、乙胺碘呋酮或锂治疗的风险因子 产后甲状腺炎的风险因子,指南D