《出血与凝血机制探讨》由会员分享，可在线阅读，更多相关《出血与凝血机制探讨（138页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、出血与血栓性疾病 的实验诊断,概 述,生理状态下，血液在血管中不断地流动循环，即不溢出血管之外（溢出血管外称为出血），又不凝固血管之中（凝固于血管中称为血栓形成），这主要是因为血液内存在着复杂的凝血系统和抗凝血系统，而这两个系统又保持着动态平衡的的缘故。,凝血、抗凝血和纤溶功能 的平衡作用是机体抵抗内、外损伤的基本组成部分 一旦这种平衡作用失衡，机体即会发生出血或血栓的形成,出血、凝血和纤溶机制,1、血管壁 2、血小板 3、凝血因子 4、抗凝因子 5、纤维蛋白溶解系统,相互间生理性平衡和调节,生理性止血：包括三大因素 血管 血小板和凝血因子 抗凝蛋白和纤溶成分 可起到有效的调节作用。,血管壁：
2、 生理状态下，血管是一种无渗漏的密闭环路，有完整的管壁结构、良好的管壁顺应性和光滑平整的内表面，具有重要的止血功能。此外，血管能释放多种生物活性物质，促进凝血反应和抗血栓形成，从而维持血液的流动液态。构成血管壁内衬的内皮细胞与流动的血液紧密接触，可产生、释放多种血栓与止血的调节物质。,中膜层： 弹力纤维 、平滑肌、胶原 参与血管收缩功能、含 TF、ADP,内膜层： 内皮细胞 、基底膜 PGI2、vWF、t-PA、Fn、PAI-1、TM,外膜层： 结缔组织 血管壁与组织之间分界层,血管壁结构,血管的止血作用 主要是与血液流动密切相关的内膜层的止血作用，血管与血小板共同构成止血所需初级血栓，完成机
3、体的一期止血； 血管收缩是血管参与止血最快速的反应，可直接引起血流减慢、血管损伤处的闭合、血管断端的回缩以及出血的终止，这种反应最快时仅需0.2秒左右。,血管壁止血功能,增强收缩反应 儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A2、 5-HT、ET-1等活性物质释放,增高局部血黏度 内凝系统激活和激肽生成，血 管通透性增强，血浆外渗、血液浓缩血黏度增高,激活凝血系统 血管损伤，释放组织因子，启动外 凝系统。激活凝血因子 ,启动内凝系统,激活血小板 血管损伤后，血管内皮下组分暴露， 使血小板发生黏附、聚集、释放，形成血小板血栓,血管壁调控,神经调控 血管壁中的平滑肌受自主神经支配,体液调控 内皮细胞产生的内皮
4、素-1、vWF、血管紧张素等活性物质参与血小板黏附，活化的血小板释放TXA 2、5-HT等，使血管收缩。,血小板激活 黏附、聚集,血小板血栓（白色血栓）,第一期 止血完成,血流速减慢,小血管收缩,神经、体液调节,红色血栓形成 （血凝块）,激活内、外凝血系统,封注疮口,血管壁损伤,血小板的止血功能,血小板的止血作用和多种生理功能的基础是血小板的活化。而循环中的血小板 90 % 以上是静息的，这保证了健康人不会因血小板过度活化而引起血栓性疾病。,若发生了出血或受到体内外多种因素的影响，血小板可迅即活化，发生形态改变，在释放出大量内容物的同时，血小扳表面也会表达一系列特殊成分。 血小板内容物有很多，
5、包括蛋白类和非蛋白成分。其中有三种物质只能在血小板内生成： -TG、PF4、TXA2 一旦血浆中TXB2水平明显增高，就预示着血小板活化。,电镜下血小板超微结构模拟图,Anatomy of a Platelet,血小板的止血功能,黏附功能 plt 黏附血管内皮下暴露成分 聚集功能 plt 之间形成血小板团 释放反应 在诱导剂的作用下释放血小板内容物 促凝功能 PF3参与a -a Ca2+ 复合物形成 血块收缩功能 血小板伸出伪足向心性收缩 维护血管内皮的完整性,血小板 卫星现象,凝血瀑布学说,Davis、Ratnoff,凝 血 机 制,血液凝固级联反应,凝血因子 经典12个、激肽原2个 （HK
6、、HMWK）,ViK 依赖的因子： 、,a,a,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,组织因子（TF）,VII VIIa,Ca2+,外源性凝血途径 Extrinsic pathway,TF - Ca2+-VIIa,a,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,a,a,a,内源性凝血途径 Intrinsic pathway,PK HMWK,Ca2+,Ca2+,VIIa,a-a-Ca2+-PL,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白 多聚体 （二期止血）, a,共同的凝血途径 Comitant pathway,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,Ca2+,共同凝血过程分为三期： - 指从F的激活到纤维蛋
7、白形成的过程 凝血活酶形成期 凝血酶形成期 纤维蛋白形成期,主要由一些天然抗凝因子来完成，它们对凝血的不同阶段发挥重要的负反馈作用，使机体的凝血和抗凝处于动态平衡状态，并将凝血过程局限于受损部位,抗凝血机制 anticoagulant system,1、体液抗凝,、抗凝血酶 (antithrombin, AT) : 是血浆最重要的抗凝物质之一，主要在肝脏合成, 能灭活a、a、Xa 等 、TF途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor , TFPI) 是外源性凝血途径的抗凝物，主要由 内皮细胞合成，能灭活a、a,、蛋白C ( PC )系统 组成： 蛋白C( PC
8、 )和蛋白C抑制物（ PCI ） 蛋白S( PS ) 血栓调节蛋白( thrombomodulin,TM） PC和凝血酶与血管内皮细胞膜上的TM结合后，由凝血酶激活 PC 成为 active PC ( APC)，APC是一种强抗凝剂,PS 是 APC发挥抗凝作用的辅因子 PCI 是 APC的天然抑制物,单核巨噬细胞系统,肝细胞,清除促凝物质（内毒素等）,清除活化的凝血因子,2、细胞抗凝,吞噬、清除 摄取、灭活,血管内皮细胞 具有强大的抗凝作用,能提供光滑的带负电荷的表面 能产生抗凝物质 （AT-III, TFPI、PGI2 ) 促进纤溶 对血管的舒缩作用 在激活或损伤时分泌促凝物质,血液凝固是
9、暂时的，伤愈后血凝块将被纤溶系统清除，以保持血流通畅；一些不该发生凝血的场所，纤维蛋白的溶解更是刻不容缓 纤溶系统激活的中心环节是纤溶酶原激活物(plasminogen activator,PA)使纤溶酶原激活为纤溶酶,纤维蛋白溶解机制 plasmin system,1.组织型（t-PA) 主要由内皮细胞分泌， 某些细胞因子（如TNF）促使内皮细胞 释放t-PA; 2.尿激酶型(u-PA) 主要由泌尿生殖系上皮 系合成，它们导致纤溶系统激活。,在血凝过程中，激活的凝血因子a、a和凝血酶以及前激肽释放酶等可激活纤溶系统,PA 分为两种：,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白(原） FDP,纤溶酶原 激活物
10、 (t-PA、u-PA),凝血系 统激活,激肽系 统激活,纤溶系统的激活与抑制,抑制物,纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶,纤维蛋白原 片段X 片段Y 片段E 纤维蛋白,小分子多肽 片段D 片段D A、B、C,抗凝血酶作用、和纤维蛋白单体结合，抑制纤维蛋白聚合、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制a 活化因子作用,纤 溶 机 理,血液凝固性增高/抗凝血功能减弱 血栓形成,血液凝固性降低/抗凝血功能增强 出血倾向,血栓与止血检测的 临 床 应 用,一、出血性疾病,与凝血有关的区域性或广泛性出血（血肿、出血） 与血小板减少症或毛细血管损伤有关的斑点状出血 关节积血多数发生在两种凝血功能障碍血友病 A、B,从诊断角
11、度来观察临床表现：,遗传性或先天性：,遗传性出血性毛细血管扩张症 巨血管瘤,（一）血管壁异常所致,血管壁、血管通透性、血管脆性,获得性：,感染性 营养不良 过敏性 毛细血管抵抗力降低 代谢、内分泌障碍 血管病变、结缔组织病 物理、生物因素,血小板数量减少：生成不足,（二）血小板数量异常所致,先天性再生障碍性贫血 先天性血小板生成素缺乏症 原发性、继发性再生障碍性贫血 周期性血小板减少症 骨髓纤维化、恶性贫血,血小板数量减少：破坏 、消耗增多,血栓性血小板减少性紫癜 弥散性血管内凝血 阿司匹林、肝素相关血小板减少症 脾功能亢进症 感染、血液被稀释、体外循环 系统性红斑狼疮 特发性血小板减少性紫癜
12、,血小板数量增多：,原发性血小板增多症 急性失血、溶血性贫血 脾发育不全和萎缩、脾切除后 感染及炎症 恶性肿瘤等,患者：女 32岁 已婚 ，有一 8 岁女 儿 ， 无业 主述：经常头痛 、疲乏 、失眠 。右 肋骨下疼痛 , 胸骨疼痛 。患者 长期服用减肥药 ，无间断,病 例,WBC：15.410 9/L RBC：5.5310 12/L NC: 85.2 % Hb: 150 g/L LC: 11.6 % PLT：1321 10 9/L MO: 1.8 % RDW: 17.8 % EOS: 0.9 % BAS: 0.5 %,血液检验结果：,血小板功能异常：先天性,黏附功能异常 聚集功能异常 释放功
13、能异常 凝血活性异常,血小板功能异常：获得性,肝病、尿毒症、恶性肿瘤、白血病等,血小板聚集 T （PAgT）,正常参考聚集率：6080 ,原理：在富含血小板血浆中，加入致聚剂，使血小板发生聚集。将发生聚集的过程记录在图纸上形成血小板聚集曲线。来了解血小板聚集反应情况。,临床意义：,PAgT 增高: 血小板聚集功能增强： 见于血栓前状态和血栓性疾病 （人工心脏换瓣术）,PAgT 减低: 血小板聚集功能减低： 见于血小板无力症、储存池病、尿毒症、肝硬化、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病,（三）凝血因子异常所致,先天性、获得性： 肝功能异常： ViK 缺乏： DIC 及高纤溶状态： 溶栓治疗、抗凝
14、剂治疗,病例 （血友病A） 男，14岁，右膝关节出血： PT 9.6秒，TT 12秒，KPTT 118.7秒，血小板聚集：ADP 79.9% RIST 79.1% 因子VIII:C 1.8%,（四）纤维蛋白溶解系统功能亢进 （五）循环抗凝物质分泌过多,因子、抑制剂 狼疮、肝素样抗凝物质,是指动脉或静脉形成血栓的危险性增加的状态，在临床上其发病机制尚不完全清楚。,二、血栓形成,血栓形成,遗传或先天性：,AT 缺陷症 PC、PS 缺陷症 FV Leiden 异常纤维蛋白原 凝血酶原 G20210A 凝血酶调节蛋白,获得性：,合成减少、丢失过多、消耗增多,肝脏疾病（肝硬化）、肾病综合症、手术、肝素治
15、疗、多发损伤、DIC、先兆子痫、手术后,深静脉血栓DVT形成：,原因主要是凝血因子的活化、静脉血流的淤滞、静脉内膜的损伤,心脑血管血栓性疾病：,占血栓性疾病发病率第一位，其病死率和致残率也是所有血管性病变中最高的。 有关因素（获得性）： 脂类代谢紊乱、慢性血管内皮损伤、血管硬化、人造瓣膜、风湿性心脏病,恶性肿瘤血栓形成：,恶性肿瘤常伴有凝血、纤溶、血小板及血管异常导致的出血和血栓形成。一般实体肿瘤和骨髓增生性疾病较易发生血栓形成。,肿瘤细胞可分泌促凝活性物质：,类组织因子促凝活性 因子活化剂 通过免疫介导的瘤细胞促凝活性物质 肝脏合成的抗凝蛋白下降 一些促血小板黏附、聚集、释放的因素 肿瘤细胞可释放损伤血管产物，使瘤细胞能在血管表面种植，促使血栓形成等,是某些疾病发展过程中的一种病理状态，常发生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。 原因是上述等因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡。,DIC （disseminated intravascular coagulation）,凝血系统检测,1、凝血酶原时间 T （PT）,原理：在血浆中加入过量的组织促凝血酶原激酶和Ca2+，使凝血酶原转变为凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，纤维蛋白形成时间为PT 。是外源性凝血系统的筛选试验之一,正常参考值：12
