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1、,从病房到门诊：如何使OAD控制不佳患者持续达标,主要内容,OAD控制不佳患者的整体治疗策略,1,2,OAD控制不佳患者的院内胰岛素治疗,2,OAD控制不佳患者出院后的门诊治疗,3,中国糖尿病治疗现况仍然堪忧,糖尿病的“三率”偏低,Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.,知晓率，治疗率，控制率仅分别为30.1%，25.8%，39.7%,近65%的T2DM患者HbA1c未达标,*2009-2011年，糖尿病学分会进行的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查”是大规模的糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况抽样调查,HbA1c达标标准：HbA1c7.0%
2、,不达标64.72%,1/3未达标糖尿病患者仅以OAD控制血糖,国内医院调查显示：35.5%的住院糖尿病患者仅使用OAD治疗,第三十届国际药物流行病学与治疗风险管理会议 Anti-diabetic medication pattern during inpatient care for patients with diabetes in west China hospital,糖尿病住院患者降糖药物使用情况,对华西医院2009-2012年期间出院诊断为糖尿病的患者的电子医疗数据进行统计分析，研究共纳入42186例糖尿病患者，其中73%的患者住院期间至少有一次降糖药物处方记录,中国2型糖尿病防治
3、指南2013: 2种口服药失效后即可启动基础胰岛素治疗,糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2013,2015 ADA/EASD声明推荐胰岛素起始时机,6,Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9.,+,生活方式干预,单一药物治疗,二甲双胍,两药联合治疗,三药联合治疗,基础胰岛素,二甲双胍+磺酰脲类/DDP-4抑制剂/SGLT2抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1抑制剂,药物联合胰岛素治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素或GLP-1受体激动剂,如血糖控制不达标（HbA1C7.0%），则进入下一步,主要治疗路径,二甲双胍+磺酰脲类/DD
4、P-4抑制剂/SGLT2抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1抑制剂/基础胰岛素,生活方式干预,一种OAD后即可开始使用胰岛素,2015AACE糖尿病综合管理路径指出： 1-2种口服降糖药物失效后可加用基础胰岛素,Garber AJ, et al. Endocrine practice 2015, 21:438-447. 贾伟平. 2015AACE/ACE糖尿病综合管理流程图解读. 中国医学论坛报, 2015.5,基础胰岛素起始治疗是各指南共同首选方案,CDS：糖尿病学分会；ADA：美国糖尿病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；AACE：美国临床内分泌医师协会；ACE：美国内分泌学院；IDF：国际糖
5、尿病联盟；TADE：台湾糖尿病卫教学会,基础胰岛素作为胰岛素治疗的启动方案，具有简单易行、患者依从性好、有效控制基础血糖水平、且低血糖风险相对较小等特点,基础胰岛素起始的优势 方便简单，易于管理,血糖控制更好,低血糖风险更低,血糖波动更小,一日一次，依从性高,预混胰岛素方案,基础胰岛素方案,使用方便，易于管理,主要内容,OAD控制不佳患者的院内胰岛素治疗,2,2,OAD控制不佳患者的整体治疗策略,1,OAD控制不佳患者出院后的门诊治疗,3,1针基础胰岛素 + 3针餐时胰岛素,1针基础胰岛素 + 口服降糖药,住院患者两种基础胰岛素起始治疗方案,起始1+3方案,起始1+OAD方案,强化治疗,大型临
6、床研究: 强化治疗带来远期临床获益, 30年数据资料20年干预治疗，10年随访，涉及5102例2型糖尿病患者,UKPDS10年随访结果：早期强化治疗降低远期并发症发生率,Rury R,et al.NEJM.2008;359:1-13.,胰岛素强化治疗的定义,Diabetes care.2016;39(suppl 1):s1-s112. 沈稚舟，张朝云.中华糖尿病杂志.2005;13(5):392,395.,胰岛素强化治疗方案是指每天注射胰岛素3次或持续皮下胰岛素输注(CSII),2016 ADA/EASD 糖尿病诊疗指南,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013,中国2型糖尿病防治指南指
7、出，以下患者是短期胰岛素强化治疗的适合患者：,对HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗,出现严重血糖代谢紊乱、简单胰岛素治疗不能有效控制血糖的2型糖尿病患者应进行胰岛素强化治疗,短期胰岛素强化治疗的临床指征,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,一项发表于lancet的多中心随机对照平行组研究，纳入382例中国T2DM患者，随机分组接受 胰岛素强化(CSII或MDI)或OAD治疗2周，主要终点为经短期强化治疗后1年的血糖缓解率。,短期胰岛素强化治疗缓解高糖毒性,短期胰岛素强化治疗改善
8、急性胰岛素分泌,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,急性胰岛素分泌反应(pmol/Lmin),*P0.05，无缓解组与其他各组相比, 缓解组的CSII 缓解组的MDI 缓解组的OHA 无缓解组,急性胰岛素分泌反应(反应细胞功能),治疗前,治疗后,一年后,一项发表于lancet的多中心随机对照平行组研究，纳入382例中国T2DM患者，随机分组接受 胰岛素强化(CSII或MDI)或OAD治疗2周，主要终点为经短期强化治疗后1年的血糖缓解率。,2013年一项Meta分析显示：短期胰岛素强化治疗可改善2型糖尿病的主要病理生 理机制，体现为H
9、oma-及Homa-IR的明显改善。,短期胰岛素强化治疗改善细胞功能 和胰岛素抵抗,Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34,短期胰岛素强化治疗明显减轻胰岛素抵抗,Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760,对于新诊断的2型糖尿病患者，无论是接受持续皮下输注胰岛素治疗（CSII）还是每日多 次皮下注射胰岛素治疗（MDI），均能明显降低Homa-IR值，减轻胰岛素抵抗。,权威指南推荐住院患者采取基础餐时强化治疗,糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南 2010 A
10、DA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379,2012年ENDO非急诊住院患 者高血糖管理指南建议基础 强化胰岛素皮下注射治疗方案 是多数非危重糖尿病住院患者 的首选方案,用量举例：一位体重70kg的2型糖尿病患者每日胰岛素总剂量为： 0.5 U/Kg70kg=35U，其中基础胰岛素16U，餐时胰岛素16U，3针餐时胰 岛素用量均为5U,基础餐时强化治疗的起始剂量推荐,AACE. Endocr Pract 2013, 19(2):327-336 UmpierrezGE,etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6,基础胰岛素
11、起始剂量比例增加提高血糖控制,Motoyuki T et al. diabetes research and clinical practice 81 ( 2008 ) e1 e3,GA(%),*P0.05(vs 基线) P0.05(vs C组),I组（n=24）,C组（n=21）,一项日本随机对照研究，纳入45例接受基础餐时治疗的2型糖尿病患者，随机分为两组， C组继续接受原有基础/总剂量比（B/TD=0.35）的基础餐时治疗，I 组增加B/TD （B/TD=0.460.12）比，比较两组的治疗疗效。,治疗20周起，基础剂量增加组（基础/总剂量=0.460.12） 糖化白蛋白(GA)显著低于
12、原剂量组（基础/总剂量=0.35）,基础餐时方案的胰岛素剂量调整推荐,UmpierrezGE, etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6 AACE. EndocrPract 2013, 19(2):327-36,每日监测血糖，每日调整胰岛素剂量，直至FPG/PPG达标 住院期间MET需要继续口服,推荐先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量,1针基础胰岛素 + 3针餐时胰岛素,1针基础胰岛素 + 口服降糖药,住院患者两种基础胰岛素起始治疗方案,起始1+3方案,起始1+OAD方案,方便易行,1+OAD方案: 疗效相当，低血糖风险更低,OAD治疗血糖控制不佳的2型
13、糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合OAD与起始预混胰岛素的平均日间血糖无显著差异，但低血糖更少,魏立民, 等. 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响. 中国老年学杂志 2011,31(24):4757-4759,60例OAD治疗且空腹血糖8 mmol/L，HbA1c7，需要起始胰岛素的2型糖尿病住院患者，随机分为甘精+OAD组和预混组接受治疗2周，胰岛素起始量均为0.2-0.4U/kg，并在第3周开始时进行72h动态血糖监测，以评估血糖波动情况,OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合OAD方案的平均血糖标准差、日内平均血糖波动幅度均显
14、著低于预混胰岛素方案,魏立民, 等. 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响. 中国老年学杂志 2011,31(24):4757-4759,1+OAD方案:血糖波动低于预混胰岛素,OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合OAD方案，每日胰岛素用量显著低于预混胰岛素方案,魏立民, 等. 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响. 中国老年学杂志 2011,31(24):4757-4759,1+OAD方案:胰岛素用量低于预混胰岛素,1+OAD方案的临床实施:起始及剂量调整,起始剂量：0.2-0.3U/kg,当F
15、PG6.1mmol/L时，需调整基础胰岛素剂量 每日监测FPG，每天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4U，直至FPG达标,起始剂量,剂量调整,AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336 李倩, 等.胰岛素泵换用甘精胰岛素联合口服降糖药的临床研究.南京医科大学学报（自然科学版） 2008,28(9):1170-1173,主要内容,OAD控制不佳患者出院后的门诊治疗,3,2,OAD控制不佳患者的整体治疗策略,1,OAD控制不佳患者的院内胰岛素治疗,2,出院衔接,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients
16、 in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,如更改胰岛素方案，至少出院前1天开始，以便评估其有效性及安全性,给予患者与家属易理解的口头及书面医嘱,出 院,出院前准备,入院前血糖控制良好且无禁忌证，则可使用原降糖方案,出院方案的选择需综合考虑多种因素,ENDO 建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95,住院患
