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1、窝沟封闭知情同意书尊敬的学生家长您好：为减少龋齿的发生，提高青少年口腔健康水平，我院免费为全县1000名小学一年级学生开展“窝沟封闭预防龋齿项目”，实施时间为2018年6-7月。【方法介绍】窝沟封闭是指不损伤牙体组织，将窝沟封闭材料涂布于牙冠咬合面、颊舌面的窝沟点隙，当它流入并渗透窝沟后固化变硬，形成一层保护性的屏障，覆盖在窝沟上，能够阻止致龋菌及酸性代谢物对牙体的侵袭，以达到预防窝沟龋的方法。【适应症】牙齿完全萌出，有深的窝沟，且尚未发生龋坏的时候，儿童牙齿萌出后达到咬合平面即适宜做窝沟封闭。【非适应症】1.牙冠未完全萌出；2.龋坏，包括早期龋；3.儿童不合作，医生不能正常操作。【注意事项】
2、窝沟封闭是预防窝沟龋的有效方法，能有效降低恒磨牙龋齿的发病率。但是由于窝沟封闭有大约5-10%左右的脱落率，其主要原因是，有的孩子在操作过程中口水多，可能使封闭剂不牢固、易脱落，因此建议做完窝沟封闭后，三个月和六个月复查一次，如果发现封闭剂脱落，医生会免费为您的孩子重新封闭。如果您的孩子已经发生龋齿，就不适合做窝沟封闭了，应及时治疗。请与孩子沟通好，如果孩子不能配合医生的操作，我们不能强制进行，只能停止操作或者放弃。您是否同意孩子做窝沟封闭：同意（ ） 不同意（ ） 如果同意请带您的孩子于2018年 月 日到医院进行窝沟封闭。学校： 班级：学生姓名： 性别： 出生年月：家长签字： 联系电话：
