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1、晕厥的诊断与分型,一、晕厥的概念 二、晕厥的分类 三、晕厥的预后及危险分层 （一）晕厥的死亡率与危险分层 （二）晕厥的复发率 四、晕厥的诊断 （一）晕厥的诊断流程 （二）晕厥的初步评估 （三） 晕厥的进一步评估,五、晕厥的治疗 （一）一般原则 （二）神经介导性晕厥 （三）体位性低血压 （四）心律失常性晕厥(略） （五）器质性心脏病和心肺疾病（略） （六）窃血综合症,六、晕厥患者的特殊问题 （一）住院标准(略） （二）老年晕厥 （三）儿童晕厥 （四）晕厥与驾驶（略）,晕厥（syncope）： 是指突然短暂的意识丧失，伴有维持体位的肌张力消失，但各种反射仍然存在，持续数秒至数分钟，不需要药物或电转
2、复律，能自行恢复意识。,一、概 念,先兆晕厥：预示晕厥即将发作的症状和体征，包括严重的头晕、虚弱无力、面色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑矇、听力减退、反应迟钝、恶心呕吐、不能维持体位等，但无意识丧失。,晕厥是多种疾病可能引起 的症状，反复发生时可以形 成一个独立的疾病。 发生率： 住院病人：16% 急诊病人：3% 年轻人：1248% 老年人：6% 长期监测时：23% 复发率：3045% 年死亡率：012%,(2006-9-15 中国晕厥诊断与治疗专家共识草案 北京大学人民医院 刘文玲) 1神经介导性晕厥 1）血管迷走神经性晕厥 典型 非典型 2）颈动脉窦性晕厥,二、分 类,3）情境性晕厥 急性
3、出血 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿后） 运动后 餐后 其他（如铜管乐器吹奏、举重） 4）舌咽神经痛,2. 直立性低血压晕厥 1）自主神经调节失常 原发性自主神经调节失常综合征 （如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。 继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。 2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥 3）血容量不足 出血、腹泻、Addisons病,3心律失常性晕厥 1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征） 2）房室传导系统疾患 3）阵发性室上性和室性心动过速 4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Br
4、ugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等） 5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍 6）药物诱发的心律失常,4器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥 1）梗阻性心脏瓣膜病 2）急性心肌梗死/缺血 3）肥厚型梗阻性心肌病 4）心房粘液瘤 5）主动脉夹层 6）心包疾病/心脏压塞 7）肺栓塞/肺动脉高压 8）其他,5脑血管性晕厥 1)锁骨下动脉窃血综合征 2)短暂脑缺血发作（TIAs） 6. 其他 缺氧 贫血 过度换气使血CO2分压降低 低血糖 焦虑发作 环境过热,三、预后与危险分层,（一）死亡率与危险分层 佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕厥人群死亡危险性增加1.31倍，非
5、致命性心肌梗死或冠心病危险增加1.27倍, 致命性或非致命性卒中危险性增加1.06倍。研究显示心源性晕厥1年的死亡率为18-33%，而非心源性晕厥为0-12%，不明原因的晕厥为6%。1年的猝死发生率在心源性晕厥中占24%，其他2组为3-4%。但是，近年来的研究以非晕厥人群作为对照组直接比较2组人群，发现尽管心源性晕厥死亡率高于非心源性和不明原因的晕厥，但并不高于其他同等程度的心脏病。这些研究显示器质性心脏病是预测死亡危险的最重要的指标。 心律失常性晕厥的预后与4种因素有关包括年龄45岁、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和异常ECG（非特异性ST段改变除外）。无危险因素的患者1年内心律失常或
6、死亡的发生率为4%7%，有3个或更多危险因素的患者则逐步增加到58%80%。,预后较好的晕厥包括： 1) 心电图（ECG）正常、无心脏病、平素健康的年轻晕厥患者。目前尚未发现无心脏病、ECG正常的年轻患者（45岁）死亡危险性增高的证据。这些患者大多为神经介导性晕厥和不明原因的晕厥。 2) 神经介导性晕厥。大多数应用倾斜试验诊断的晕厥研究显示，随访中神经介导性晕厥的死亡率几乎为0%。这些患者心脏大都正常，无猝死报道。佛明翰研究显示血管迷走神经性晕厥（其中包括直立性低血压和药物引起的晕厥），平均随访17年，心血管病发病率和死亡率的危险性未见增加。,3) 直立性低血压晕厥。这些患者的死亡率取决于原发
7、病。有些原因（如血容量不足、药物的作用）是暂时的，无远期影响。原发性和继发性自主神经功能障碍影响长期预后，死亡率是否增加取决于相关疾病的严重程度。老年直立性低血压患者的预后与伴发病有密切关系。 不明原因晕厥的预后不一，危险性为中度。这些患者第1年的死亡率约5%。死亡率在很大程度上取决于原发疾病。包括良性原因引起的晕厥和漏诊的心源性晕厥。因此，危险性处于神经介导性晕厥和心源性晕厥之间。由于晕厥的原因不明，这些患者长期处于身体可能受伤的危险中，职业和生活方式受到限制。,（二）复发率 Kapoor等研究发现，随访3年，晕厥的复发率约35%；82%发生在头2年。晕厥复发的预测因素包括是否曾经复发和有无
8、心理障碍。一项研究显示，发作超过5次的患者今后再发的几率为50%。另一项研究显示，在控制了其他危险因素后，年龄45岁是晕厥复发的高危因素。倾斜试验阳性的患者2年晕厥的复发率50%。 复发率与死亡率和猝死率无关，但是，与其他慢性病一样复发患者的功能状态较差。,（一） 晕厥诊断流程,四 晕厥的诊断,晕厥患者的初步评估包括：仔细询问病史，体格 检查（包括直立位血压测量）和标准ECG。 初步评估中需要强调三个重要问题： (1)是否是晕厥造成的意识丧失； (2)是否存在心脏病； (3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。 鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性”疾病是 诊断晕厥的首要问题，并影响随后的诊
9、断策略。,（二） 晕厥的初步评估,提示晕厥病因的临床特征 神经介导性晕厥： 无心脏疾病 晕厥病史 不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后 长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中 伴有恶心，呕吐 在进餐过程中或进餐后 发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须， 衣领过紧） 劳力后 窃血综合征： 在上肢锻炼时出现 双上肢的血压和脉搏不同,直立性低血压所致的晕厥： 体位变换为直立时 与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系 长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下 存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism） 劳力后 心脏性晕厥： 存在明确的器质性心脏病 劳力中或仰卧时 之前有心悸或伴有胸痛
10、 心脏猝死家族史,晕厥患者ECG检查多正常。 如果发现异常则高度提示心律失常性晕厥。 ECG异常是预测心源性晕厥和死亡危险性的独立因素，应该进一步检查引起晕厥的心脏原因。,提示心律失常性晕厥的ECG表现 双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞） 其他室内传导异常（QRS时限0.12 s） II度I型房室阻滞 未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（50次/分）， 3秒的窦房阻滞或窦性停搏 预激波 QT间期延长 伴V1V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada 综合征） 右胸导联T波倒置、epsilon 波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病 病理性Q 波,推荐意见 基于
11、初步评估的诊断： 1) 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状。 2) 情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。 3) 直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。,4) 心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的ECG证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥 5) 当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥： 40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或3秒的窦性停搏。 II度II型或III度房室阻滞。 交替性的左右束支阻滞 快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速 起搏器出现故障时发生心脏停
12、搏,（三） 晕厥的进一步评估 初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测（Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查；神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。 初步评估后诊断不明（称不明原因的晕厥）的患者，根据晕厥发作的严重程度及发作频度需要进行不同的检查。这些患者大都可能为神经介导性晕厥，应进行神经介导性晕厥的检查包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。 经过进一步评估后晕厥原因仍未明确的患者应进行重新评估。对于伴有躯体多处不适的频繁发作、有紧张、焦虑和其他心理疾病的患者应该进行精神疾病评估，并请有关专科医生会诊。,推荐意见
13、 初步评估正常的晕厥患者的特殊检查适应证： 1) 实验室检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。 2) 怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以进行有创心电生理检查。 3) 对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。 4) 对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。 5) 反复晕厥的年轻患者若不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。 6) 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。,7) 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心动图和运动试验。 8) 有自主神经
14、功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。 9) 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。 10) 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示为之前所列出的心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，考虑埋藏植入式心电事件记录仪。,相关检测方法及意义,动态心电图、超声心动图、ATP试验、运动试验、心血管造影、精神科评估等。 倾斜试验、脑电图、减压反射、 颈动脉窦按摩。,直立倾斜试验,（HeadHead-up tilt test，HUTT）,直立倾斜试验 （HeadHead-up tilt test，HUT
15、T）,直立倾斜试验是调整倾斜床台，使受试者被动处于头高位倾斜状态，从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术。 1917年Mackenzie开始 研究倾斜试验对人体血流动力学的影响。 1986年Kenny首次报告 将其用于评价不明原因晕厥。,直立倾斜试验的准备工作,1.患者： 停用心血管活性药5个半衰期以上，停用咖啡、 茶及酒等影响自主神经功能的饮食；受试前禁食 812 h，建立静脉通道连接血压心电监护 仪，安静平卧1020min 2.环境：安静、光线昏暗、温度适宜（2025 ） 3.抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器,倾斜床的要求,1.具有脚踏板和加固带 2.倾斜角度 090
16、3.起降速度 1015s内 6080,直立倾斜试验,检查方法： 1.1.基础直立倾斜试验： 倾斜角度：6080 倾斜时间：20min40min 2.2.药物激发直立倾斜试验： 硝酸甘油 异丙肾上腺素 目前临床常用20/15的方案 在倾斜过程连续监测血压、心率变化。,药物激发的倾斜试验,1.硝酸甘油激发： 舌下含服0.25 0.3mg或喷雾剂400ug 在倾斜状态下给药后继续倾斜15min 2.硝酸异山梨酯激发: 舌下含服1.25mg 在倾斜状态下给药后再倾斜20min,药物激发的倾斜试验,3.多阶段异丙肾上腺素倾斜试验 BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴 异丙肾上腺素1g/min，10min后倾斜10min，加大剂量到3g/min重复上述过程，至5g/min 4.单阶段异丙肾上腺素倾斜试验 BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴 异丙肾上腺素3g/min（或5g/min）10min后 倾斜10min,直立倾斜试验的
