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1、镇静药 肌松药物 应用管理与护理,哈医大二院 张文鑫,为什么要镇痛镇静？,ICU重症患者,为什么要镇痛镇静？,国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。,重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。,为什么要镇痛镇静？,镇静和镇痛是ICU治疗的基础,镇痛与镇静治疗的目的和意义,,Company Logo,1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减
2、少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。 4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,如何选择镇静镇痛药物？方法？,什么是理想的镇痛镇静药物？ 快速起效 停药后快速恢复 无肝肾副作用（无活性代谢产物） 性价比优 无药物间相互作用 较宽的治疗剂量空间,常用的镇静药物,常用镇静药物,安定（diazepam）：地西泮 半衰期20-40小时 长 危重症患者
3、主要用于控制惊厥 不再作为危重病患者镇静的常规用药 丙二醇刺激性大注射痛与外周静脉炎 有计划的间断给药易引起镇静过度,咪唑安定（midazolam）：咪达唑仑 （力月西） 血浆清除率高于安定，起效快，单次给药2.5min起效，作用时间短，持续30-120min 抗焦虑和顺行性遗忘作用强 对呼吸循环影响小 短效水制剂，注射部位无疼痛，作用强度是安定的23倍。,咪唑安定的特点,优点： ICU 内可有效镇静 对收缩压影响较小 对不愉快经历的顺行性遗忘 缺点： 镇静蓄积，导致清醒延迟 延迟脱机和拔管 ICU适应症： 突发躁动不安 长时间镇静 (72hrs),镇静药物的选择,安定（diazepam）：
4、起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。 咪唑安定（midazolam）： 起效快，维持时间短，用于治疗急性焦虑病人 注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制、血压下降。 过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。 数小时至几天的镇静可发生药物耐受。,2%丙泊酚-静安.得普利麻,2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择 优点: 减少脂肪负荷 减少液体负荷 减少抽给药次数,丙泊酚镇静,优点： 镇静易控，恢复和清醒迅速 较咪唑安定更容易维持满意的镇静 比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料 在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人） 可产生合适的镇静 缺点： 对血压有
5、轻微影响 甘油三酯升高和注射部位疼痛 推荐： 短时和中等时间的镇静 (72hrs) 需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人,镇静治疗推荐,1.急性躁动应使用咪唑安定或安定来达到快速镇静 2.当需要快速唤醒时(神经系统评估/拨管)，可优选丙泊酚 3.咪唑安定持续注射超过48-72h，则不可预测苏醒和拔管时间 4.达到设定的镇静深度后，应逐渐减低药物用量，或每天停药一段时间，以防止镇静效果延长,镇静治疗推荐,5.使用丙泊酚两天后需监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中 6.应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果。 7.应选择一个有效的评估方法对镇静程
6、度进行评估。在有条件的情况下可采用客观的评估方法,,Company Logo,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？,右美托咪啶(dexmedetomindine) 1.2受体激动剂 2.具有很强的镇静、抗焦虑作用，同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物用量 3具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和（或）低血压，暂时性高血压 4.可唤醒 5.同时和阿片类药物具有协同作用 6.可能是激活了脊髓2c受体亚型，从而减弱了疼痛信号向中枢的传递 临床试验证明，DMM能够显著减少阿片类药物的用量,有兼镇痛、镇静双重作用的药物吗？,1.临床剂型：盐酸右美托咪啶2ml，200ug 用法：0.9%氯化钠稀释至50ml,4u
7、g/ml，静脉泵注 2.成人剂量：负荷量1ug/kg缓慢静注，时间超过10min；维持剂量0.2-0.7ug/kg*h静脉泵入 3.不推荐18岁以下儿童使用,右美托咪啶,何谓“肌松药”？ 骨骼肌松弛药！,作用机制：选择性的作用于神经肌肉接头，与N2胆碱受体结合，暂时阻断了神经，肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作.,肌松药使用的目的,肌松药,代表药： 氯化琥珀胆碱（司可林） 目前唯一一个去极化的肌松药,代表药： 筒箭毒碱 哌库溴铵（阿端） 种类繁多,氯化琥珀胆碱（司可林）,静脉注射后：约20s出现肌肉震颤，1min内起效，维持时间仅约5-10min。,临床应用 主要用于简短的手术操作，如气管
8、内插管以缓解喉痉挛、内窥镜检查、矫形外科操作和电抽搐治疗。,【适应症】 主要使用于全身麻醉过程中肌肉松弛，多用于时间较长的手术（2030分钟以上）的麻醉。,哌库溴铵（阿端）,严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌症。 应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退、呼吸功能恢复正常。 高度重视术后肌松药残留阻滞作用，术毕无明确指证表明肌松作用已消退，应进行肌松药的拮抗。 对不能进行面罩通气的困难气道患者禁用肌松药。,肌松药注意事项,如何选择镇静镇痛药物？方法？,过度镇静的问题,静脉血栓 血压降低 延长机械通气时间 延长ICU入住时间 增加治疗费用,3、如何评估镇痛镇静
9、效果？,如何评估镇痛镇静效果？,BIS（脑电双频指数）,如何评估镇痛镇静效果？,BIS（脑电双频指数）,酒精脱脂贴电极片连接仪器监测 BIS值的判断标准,监测 护理,持续镇静镇痛其实是一个动态的过程,监测 护理,病情的观察,镇静剂使用的病人痛觉降低，掩盖症状。 监测24h心率，血压，呼吸，心电图，氧和及血气外，加强基础疾病观察，要定时检查病人的局部和全身情况，及时发现。 为避免药物蓄积和药效延长，可实施每日唤醒计划。,瞳孔 伤口敷料 引流是否通畅 颜色性质 量 ICP监测 。,监测 护理,呼吸功能监测,密切观察病人的呼吸频率，幅度，节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧和度，酌情监测呼气沫
10、二氧化碳，定期监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定期监测自助呼吸潮气量、分钟通气量等。 镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等。 镇痛镇静过深时，病人可能出现呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和（或）二氧化碳蓄积等。 无创通气病人尤其应该引起注意。,,波形 报警 。,监测 护理,加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症观察 观察病人神志，在病人清醒期间鼓励其肢体运动和咳痰 在接受镇痛镇静治疗过程中，应加强护理，缩短翻身拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体味引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可用纤维支气管镜协助治疗。 吸痰时严格无菌操作，加强气道湿化，
11、保持呼吸机运转正常。,监测 护理,循环功能监测 镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化，所以需严密监测血压、中心静脉压、心率和心电节律。 镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心率快。,监测 护理,神经肌肉功能 长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓形成的威胁，应积极物理治疗。 苯二氮卓类药物的戒断症状表现为躁动，睡眠障碍，肌肉痉挛，注意力不集中，经常打哈欠，焦虑，恶心，呕吐，出汗，流涕，谵妄等，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而有计划地逐渐减量，控制好药物剂量及注射时间。,监测 护理,心理护理 可以通过语言和非语言的方式安慰和鼓励病人，使病人能更
12、好的配合，同时也要给家属一定的心理支持。,监测 护理,并发症的护理 被动体位，容易发生压疮、静脉血栓、神经损伤等，每两小时翻身更换体位，肢体保持功能位，定时放松约束带，检查皮肤情况。,如何每日唤醒？,每日唤醒目的,每日唤醒既保证镇痛镇静疗效，又尽可能减少并发症的理想方法。 配合某些必须的治疗 判断患者意识状态 机械通气患者尽早撤机 实施加速康复锻炼,如何每日唤醒？,每日唤醒实施,每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人清醒并能正确回答至少3-4个简单问题，或者病人逐渐表现不适或燥动。 重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平 (Ramsay 34).,如何每日唤醒？,每日唤醒可能的禁忌症,需进一步评价每日唤醒的安全性，特别是对于高危人群，如哮喘持续状态 、严重 ARDS、 酒精戒断、高血压危象或心肌缺血等情况 人机不协调 应激性高血压,Thank You !,
