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1、职业性手臂振动病的诊断,（一）振动的主观感受,人体的皮肤和深部组织分布着各种感受器，亦称机械感受器。当振动作用与人体，振动感受器形成的电位足够大时，可以产生动作电位，通过神经通路传导至中枢， 从而产生振动觉。 振动人体（皮肤、深部组织）感受器（帕基尼小体、触觉小体）产生动作电位神经传导通路中枢振动觉感受器产生动作电位人体振动机械效应、生理效应、心理效应,人体主观感受，取决于振动频率、强度。但同样的振动作用于不同人体，感受和反应可以不同。 振动频率:指单位时间内物体振动的次数。单位为赫兹(HZ),每秒钟完成一次全振动为1赫兹。 位移:指振动体离开平衡位置的瞬时距离。单位为毫米(mm),而振动物体
2、离开平衡位置的最大距离称振幅。 速度:指振动体单位时间内位移变化的量,即位移对时间的变化率.单位为(m/s)。 加速度:指振动体单位时间内速度变化的量,即速度对时间的变化率.单位为(m/s2)。,位移、速度、加速度均是代表振动强度的物理量,这三个振动物理量中,又以加速度反映振动强度对人体作用的关系最密切,因此加速度是目前评价振动强度大小最常用的物理量。 振动对人体有两个方面的作用： (1)适宜的振动有益与身心健康，具有增强肌肉活动能力，解除疲劳，减轻疼痛，促进代谢，改善组织营养，加速伤口恢复等功效。 (2)在生产条件下接触的振动强度大、时间长，对机体可以产生不良影响，甚至引起疾病。,振动作用人
3、体的部位分类,全身振动和局部振动（手臂振动或手传振动）。 局部振动对人体的影响也是全身性的。,长期接触较强的局部振动可以引起,1.外周和中枢神经系统的功能改变。表现为条件反射抑制，潜伏时间延长，神经传导速度降低，肢端感觉障碍，如感觉迟钝、痛觉减退等。 2.外周循环功能改变，外周血管发生痉挛。表现为皮肤温度降低，冷水负荷试验皮温恢复时间延长。 3.植物神经功能紊乱。表现为组织营养障碍，手掌多汗等。 4.振幅大，冲击力强的振动，可引起骨、关节的损害。主要改变在上肢，出现手、腕肘肩关节的脱钙，局限性骨质增生，骨关节病，骨刺形成，囊样变等。,职业性手臂振动病诊断标准,1. 定义 手臂振动病的定义：长期
4、从事手传振动作业而引起的手部末梢循环障碍和（或）手臂神经功能障碍为主的疾病，并能引起手臂骨、关节-肌肉系统的损伤。其典型的表现是振动性白指（VWF）。,内涵,（1）所谓“长期从事手传振动作业”一般指密切接触 手传振动、连续作业工龄1年以上。 依据：根据以往大量流行病学调查，大多数VWF最短潜伏期的资料提出。 手传振动作业：指使用振动性工具的作业，包括在振动设备上加工工件时手部接触振动的作业。根据国内外流行病学调查，发生手臂振动病的工种主要是凿岩工、风铲工、造型工、捣固工、油锯工、铆工、砂轮工、电锯工、抻拔工、锻工等。,（2）关于临床表现：手传振动病是慢性进行性疾病；手传振动的职业危害涉及神经、
5、骨、关节-肌肉系统。 周围循环障碍主要表现VWF； 神经功能障碍主要表现以手部感觉和功能异常为特征的振动性神经病（VN） 手臂骨、关节-肌肉障碍主要表现营养不良、退行性变。 手麻、手痛、指端感觉障碍出现的最早。,损伤的界定与临床分型和诊断分级有关。修订后的标准在强调VWF的同时，还指出VWF与VN可以互相伴发，也可以独立存在。其临床意义：打破了VWF的局限性，有利于早期发现。,3.诊断原则,诊断原则中规定，具有长期从事手传振动作业的职业史，出现手臂振动病的主要症状和体征，结合末梢循环周围神经功能检查，参考作业环境的劳动卫生学调查资料，综合分析，并排除其他病因所致类似疾病，方可诊断。 注意：劳动
6、卫生学调查资料（包括振动参数测量）是非常重要的。如不具备测试条件，可参考已有的、工具和作业状态相近的振动参数报告，但要在诊断过程中说明。,诊断及分级标准,观察对象 具有长期从事手传振动作业的职业史,出现手麻/手胀/手痛/手掌多汉/手臂无力和手指关节疼症状,并具有下列表现之一者: a)手部冷水复温试验复温时间延长或复温率降低 b)指端振动觉和手指痛觉减退,(1)轻度手臂震动病 具有下列表现之一者: a) 白指发作累及手指的指尖部位,未超出远端指节的范围,遇冷时偶尔发作; b)手部痛觉/振动觉明显减退或手指关节肿胀/变形,经神经-肌电图检查出现神经传导速度或远端潜伏时延长。,(2)中度手臂振动病,
7、具有下列表现之一者: a)白指发作累及手指的远端指节和中间指节(偶见近端指节),常在冬季发作; b)手部肌肉轻度萎缩,神经-肌电图检查出现神经源损害。,(3)重度手臂振动病,具有下列表现之一者: a)白指发作累及多数手指的所有指节,甚至累及全手,经常发作,严重者可出现指断坏疽; b)手部肌肉明显萎缩或出现“鹰爪样”手部畸形,严重影响手部功能。,标准中还规定,振动性白指发作累及范围,应以单侧手分别判断。多数手指系指三个及三个以上手指.白指的诊断分级,如左右手不一致,应以较重侧的诊断分级为准,但应分别描述。如 L中(2)/ R轻(1),意为左手中度(累及2个手指);右手轻度(累及1个手指)。,诊断
8、标准中规定的几项特殊检查,皮肤温度测定与冷水复温实验 振动觉 痛觉阈值测定 神经肌电图检查,诊断时应注意,（1）如已确认白指存在，上述检查均可省去； （2）未发现白指，而有指端感觉障碍、手指肿胀、变形或肉萎缩时，神经肌电图检查是必检项目，以确定是否存在神经源损伤。 （3）冷水实验的目的是检查皮肤温度复温情况（复温时间或复温率），间接反应末梢循环功能，而不是诱发白指，改进后的试验水温10，对诱发白指没有实际意义。 （4）诊断分级中的白指问题，双手分别描述；并以重侧为准。,VWF的识别和确认是诊断振动病的关键，也是诊断的临床主要依据。其判定依据应以专业医务人员检查所见为主；或主诉白指，同时又有同工
9、作场所有关人员相符的旁证，也可以作为重要参考。 VWF发作特点：具有一过性和时相性； 常见部位：食指、中指、无名指的远端指节（基本不累及拇指），重者累及近端指节，以至全手指变白。,发作持续时间：与白指的范围有关，一般持续数分钟数十分种（510分钟，最长30分钟）。 发作的频率：决定于白指的严重程度和环境温度，轻者仅在寒冷季节偶尔发作，重者四季均可频繁发作。 白指的恢复：苍白发绀潮红伴麻胀感逐步恢复常色。 局部跟全身保暖有助于终止白指发作。,白指以外的分级（手部肌肉萎缩）难以量化，一般根据经验比较确定。如既有白指又有诊断分级中的其他表现，则以较重侧确定诊断分级，但不进行累加。,鉴别诊断,在临床上
10、,引起雷诺氏现象的原因很多,特别是原发性雷诺氏病，比较常见。雷诺氏病或称肢端动脉痉挛病,是血管神经紊乱所引起肢端小动脉痉挛性疾病,其原因尚未完全明确。阵法性、对称性肢端(主要是手指)发白与紫绀为其临床特点,常为情绪激动或寒冷诱发。,原发性雷诺病与振动性白指的鉴别,处理原则,目前尚无特效疗法.特别是振动性白指,一旦发病,治疗恢复相当困难,也比较缓慢。少数病例即使脱离振动作业后,任能继续发展。如已确定为观察对象或手臂振动病患者,应按以下原则进行处理和治疗。,1.观察对象一般不需要调离振动作业,也不需要治疗,但应每年复查一次,密切观察病情变化.轻度患者调离接触手传振动的作业,进行适当治疗,并根据情况安排其他工作。中度和重度手臂手臂振动病必须调离振动作业,积极进行治疗,如需要进行劳动能力鉴定,应按照国家有关标准处理。 2.治疗原则要特别强调早期发现,早期治疗,综合治疗.目的是改善和恢复循环功能、神经功能,进行对症处理,减少和消除病痛,增强体质。同时对患者进行健康教育,增强自我康复和保健意识,如功能和体格锻炼,全身保温,戒烟限酒,合理营养,生活规律等。,谢谢! 冉宴立,
