小儿机械通气的护理(1)

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1、小儿机械通气的护理,儿科三病区 黄三妹,机械通气（MV）是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。机械通气是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。 机械通气的目的 改善通气 促进换气 防治呼吸肌肉疲劳 气道保护,机械通气的定义及目的,机械通气前准备,1、气管插管箱：选择合适的气管导管和喉镜，导管芯、气管插管钳、牙垫、胶布、注射器、水胶体、凝胶 2、呼吸气囊和面罩、氧气、心电监护仪、吸痰装置、一次性吸痰管、手套、听诊器 3、根据需要备好呼吸机，使其处于完好备用状态,呼吸

2、机管路连接图,气管插管的配合,1、摆正患儿头部，去枕仰卧位，是口、咽、气管轴处于一直线 2、呼吸囊加压给氧 3、吸引器吸净口咽部及鼻腔分泌物 4、医生位于患儿头部，用快速手消剂消毒双手，戴手套。协助者固定好患儿四肢，必要时遵医嘱给予镇静剂，同时注意监护仪所示心电变化。 5、连接喉镜镜柄与叶片，插管者暴露声门后，立即用凝胶润滑气管导管后递给操作者。 6、气管导管插入气管后，立即用呼吸囊加压给氧，观察胸廓有无起伏，医生用听诊器听诊双肺呼吸音是否对称 7、确定插管成功后，用胶布固定导管，带气囊的气管导管向气囊内打气，协助摆好患儿体位，医生调节呼吸机参数进行机械通气。,机械通气的护理,1、一般护理：环

3、境安静、整洁，室内温度、湿度适宜，定时空气消毒。 2、体位：床头抬高约15-30度，用沙袋固定患儿头部两侧，仰卧位时在患儿肩颈部垫一软枕使气道开放，注意头部不能过于后仰。 3、气道湿化：连接气管导管处的吸入气体温度应保持34-41摄氏度才能达到最佳湿化效果 4、正确吸痰： 吸痰器负压选择 (以能吸出痰液的最小负压为宜） 新生儿 60-80mmHg (-0.008-0.012MPa） 婴儿 80-100mmHg (-0.012-0.013MPa) 儿童 100-120mmHg (-0.013-0.016MPa) 年长儿 100-150mmHg (-0.013-0.02MPa) 吸痰管的选择（导管

4、内吸痰，吸痰管粗细以导管内径2/3为宜，最好有防静电吸附 新生儿、婴幼儿：68号 年长儿及成人：10号以上,导管内吸痰注意事项,避免低氧血症及肺泡塌陷 1、吸痰前吸入高浓度氧30秒钟 2、一次性吸引不超过15S，新生儿不应超过5S。 3、吸痰过程中密切观察患儿生命体征，尤其是SpO2，心率，面色的改变。 4、每次吸引后用呼吸囊高浓度加压给氧，待SpO2返回基础水平在重复吸引。 5、吸痰完毕给予纯氧通气1分钟。 预防气道粘膜损伤 1、限制吸痰的频率。 2、限制吸痰管插入深度。 儿童：不超过气管导管和接头总长度的0.5-1cm 新生儿：不超过气管导管的尖端为宜。 3、以能吸出痰液的最小负压,5、监

5、测患儿病情变化严密观察患儿神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压及氧饱和度，及时发现问题，随时报告医生。上呼吸机1/2h后做动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数，并做好记录。 6、妥善固定气管导管，遵医嘱使用镇静镇痛的药物，予以适当约束，防止意外脱管。 7、气管导管气囊的充气与放气：使用带气囊的气管导管时，应充气2h放气1次，5-10min后再充气，放气前应先吸净口咽部分泌物。 8、呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套。有研究表明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低

6、VAP的发生率。 9、做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥、防止发生褥疮；定时更换胶布，做好口腔护理，尽量采取半卧位，减少反流和误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎。 10、每天评估拔管的指征。,护理过程中的一些差错与缺陷,1、冷凝水未倒 2、翻身时断开呼吸机接头 3、吸痰盐水无时间或过期 4、湿化罐温度低未检查处理 5、Y型接口过低被冷凝水污染或倒流 6、呼吸机管路无时间 7、鼻部、枕部压疮未及时发现 8、交接班时约束不当，导致意外拔管,一、流速-时间曲线临床应用 1、鉴别呼吸类型 2、判断Auto-PEEP是否存在 3、衡量病人对支气管扩张药物的反应 4、评估PCV通气时吸气时间 5、检查流速触发时回

7、路泄漏速度 6、区分呼吸类型,二、压力-时间曲线临床应用 1、呼吸机触发的指令通气VIM、病人触发的指令通气PIM 2、自主呼吸，压力支持通气PSV 3、压力控制通气PCV 4、估算平台压 5、评估吸气触发所做功 6、评价整个呼吸时相，调节峰流速 7、测算静态呼吸力学参数,三、容量-时间曲线临床应用 判断肺内气体的阻滞或泄漏,流速时间曲线,常见呼吸机波形,压力-时间曲线,A至B点的压力明显增加是由于从呼吸机至肺整个系统的阻力所致，此压力即为克服阻力的压力。在C点处呼吸机提供预置潮气量，呼吸机无进一步的输送气体流量。（V=0），此时的压力为峰压代表充气压力，对抗气流的压力和肺扩张的压力。 D点至

8、E点压力轻微下降可能是由于肺部充气和系统内泄漏所致。 呼气开始于E点，呼气是被动过程，靠胸廓弹性回缩力迫使空气超过大气压而排出肺外。呼气结束，压力再次回复到呼气末水平 （F=PEEP）。,常见呼吸机波形,平均气道压是通过曲线下区域面积计算而得,平均气道压（mean Paw）代表在时间上的平均压力，在正压通气时表示肺泡通气和心脏灌注这两者相关较好。它受Ppeak, PEEP和I/E比的影响。,常见呼吸机波形,.容量时间曲线,呼吸机的常见报警及原因,压力报警 通气量报警 氧浓度报警 呼吸频率报警 动力报警 窒息报警等,患者原因 呼吸机管道原因 人为因素 机器原因等,报警,原因,患者原因,呼吸机回路

9、 或气道原因,人为因素,机器故障,气道被分泌物阻塞呼吸机回路积水 气管插管位置改变 咳嗽,呼吸机报警常见原因及处理,气道压高限报警(airwayhigh-pressurealarm),呼吸机吸气阀或 呼气阀故障 压力传感器损坏,呼吸机高压报警 上限设置太低,人机对抗 支气管痉挛 胃肠胀气 呼吸道分泌物多,改变呼吸机模式或 重新设置各参数 镇静，心理护理 给予支气管扩张剂 胃肠减压 清理呼吸道分泌物,清除呼吸气道分泌物 排除通气回路问题 固定好气管导管 防止管道牵拉刺激病人咳嗽,调整设置参数 适量减少潮气量 减少每分钟通气量,更换压力传感器 或请工程师,呼吸机报警常见原因及处理,气道压低限报警,

10、原因,处理,病人因素辅助呼吸时病情加重,自主呼吸减弱或停止,触发灵敏度过低,而不能触发呼吸机,导致实际通气量低于所设定的病人须要报警范围。病人躁动不安,导致呼吸机管道连结脱落。,呼吸机回路及气道原因呼吸机管道老化出现裂纹,接口松动漏气,气囊漏气,人为因素主要原因为吸气压力过低报警设置过高、潮气量、每分钟通气量设定过小,气道峰值压力限制过低。,更换通气模式,适当给予镇静剂或头部制动。,检查病人气路通道,各管道接口。在应用呼吸机前应正确连接呼吸机管 路,并连接模拟肺检查呼吸机状况,无故障后方可应用于病人。并注意气 囊压力。,排除一切其他原因,调整设置参数,适量增加潮气量,每分钟通气量,合理 设定限

11、制气道峰值压力,呼吸机报警常见原因及处理,患者自主呼吸频率比预设的呼吸频率增快,处理:首先查明原因,作相应处理,如适当调整触发灵敏度,加大通气量, 增加氧浓度,给予镇静药等。,患者原因,处理:清除传感器内的积水和堵塞物,注意动作要轻柔,避免损坏监测传感器。,呼吸机回路,人为因素,分钟呼气量高限警报值设置过低或触发灵敏度设置过高;呼吸机面板上小儿、成人开关设置颠倒,处理:合理设置报警限度和调整触发灵敏度;根据机械通气对象,合理选择使用对象开关。,呼气流量监测传感器进水或堵塞,分钟呼气量高限报警,患者原因,呼吸机回路 或气囊原因,人为因素,机器故障,气囊破洞或注气不足致气道漏气 呼吸机管道或集水瓶

12、连接不紧或破裂漏气,呼吸机报警常见原因及处理,分钟呼气量低限报警,吸呼气阀故障 电位器不可调 压力传感器损坏 定时板故障,分钟呼气量低限警 报值设置过高,自主呼吸减弱,触发灵敏度过低而不触发呼吸机,导致实际通气量低于所设定的报警范围,根据病情增加通气量;考虑更换通气模式;正确设置触发灵敏度,重新注气至漏气停止; 或更换气管插管或气管切开套管 检查通气管道、回路是否松动、破裂或未连接,将其连接或更换,调整设置参数 合理设置报警限度,更换压力传感器 或请工程师更换部件 或更换机器,呼吸机报警常见原因及处理,潮气量高限报警,呼吸机回路或人工气道因素：导致潮气量过高报警常伴有气道压力过低报警,人为因素

13、：高限报警设置过低，呼吸参数设置不当，压力控制设置压力过高，吸气时间过长等,机械因素：流量传感器失灵，流量标定失灵等,处理与气道压力过低报警相同,呼吸机报警常见原因及处理,呼吸频率高限报警,1.存在换气功能障碍低氧血症病人，全身炎症反应病人严重代谢性酸中毒，发热，疼痛、烦躁，人机对抗等。 2.呼吸机管路积水频繁触发报警，诱发呼吸机频繁送气 3.呼吸频率高限报警设置过低呼吸机选择参数设置不当PEEP设置过高，触发设置过低造成频繁假触发 4.呼气阀单向活瓣失灵,1.查明缺氧原因，改善氧合适当镇静，纠正酸中毒，发热给予降温、止痛，镇静，肌松等， 2.排除呼吸机回路积水。 3.检查报警设置，呼吸机方式

14、选择及参数设置 4.检查呼气阀,呼吸机报警常见原因及处理,使用辅助方式机械通气时,患者无力触发呼吸机或自主呼吸频率太低,处理:根据患者情况,考虑更换通气模式,患者原因,处理:纠正回路漏气,呼吸机回路,人为因素,流量传感器安装位置不合适;使用控制或控制/辅助模式时,窒息报警的时间阈值或容量阈值设置不正确,处理:检查流量传感器功能和安装于正确位置;设置正确窒息报警阈值,呼吸机回路内大量漏气,窒息报警,机器故障,流量传感器检测功能不良或损坏;定时板等机械故障,处理:检查流量传感器功能或予以更换流量传感器;更换呼吸机,撤机的注意事项,上午 合适体位减小腹腔脏器对膈肌压迫 医生在场观察、评价、处理 出现

15、以下情况应暂停：HR增快20次/分以上或心律失常；收缩压升高或下降20mmHg以上；RR增快10次以上，伴呼吸困难、费力；血气恶化；患者表情痛苦，意识状态下降，大汗 有创与无创通气序贯治疗,呼吸机撤机指征评估表,气管插管的拔除,脱离呼吸机并不等于具备拔管条件； 气管内导管还有保持呼吸道通畅，防止误吸和清除气道分泌物的作用； 拔管前应确认： 1、咳嗽、吞咽反射正常 2、拔管前及之后2小时禁食 3、拔管前1-2小时注射地塞米松0.5mg/kg 拔管前的准备： 1、所有气管插管的器械 2、清除气道和口鼻腔分泌物，吸引从气管内开始 3、适当给高氧 4、排空气囊内气体,拔管时注意 导管的抽出须轻柔而快速 在声门最大开放时抽出导管 将复苏器接在导管上，在进入肺内气流量最大时抽出 令病人咳嗽，气流喷出时顺势抽出 拔管后注意 给氧 观察有无气道梗阻、缺氧 雾化吸入：消肿、祛痰 拔管后避免应用有呼吸抑制作用的镇静药物或减少用量 拔管后定时为患儿翻身拍背吸痰，变换体位 拔管后1-2小时监测血气的变化,谢谢！,