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1、文档之家-http:/ 徐广润,文档之家-http:/ 近年来，由于医学影像学等技术的发明和应用，急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有重大突破，至今尚无显著疗效的治疗方法。近来，根据循证医学的研究，认为有疗效的治疗方法是：ASA, r-tPA, Stroke Unit.,文档之家-http:/ 脑血流量为50ml/100g/分 正常 30ml/100g/分临床症状 20ml/100g/分电衰竭（神经元电活动竭，传导功能丧失） 15ml/100g/分 膜衰竭（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害） 10ml/100g/分 细胞进入死亡,文档
2、之家-http:/ （Penumbra）,急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带。如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。,文档之家-http:/ window）。,文档之家-http:/ 钙过量内流 细胞死亡。这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为缺血瀑布。,文档之家-http:/ 没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可能对抗缺
3、血造成的多种代谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。,文档之家-http:/ 2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容易发生在治疗时间窗后血管再通。 鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗。,文档之家-http:/ （二）、根据梗死灶大小分类： 1、大梗死：d 5cm或累及2个以上脑叶 2、中梗塞：d 3-5cm 3、小梗死：d 1.5-3cm 4、腔隙性梗死（1.5cm） 这种分型不适用急性期，因发病早期CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小。,文档之家-http:/ 表现为三联征，即完全大脑中动脉闭
4、塞的表现：（1）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2） 同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。 2.部分前循环梗死（PACI）：PACI 有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较TACI局限。,文档之家-http:/ 表现为各种程度的椎基动脉综合征：1）同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。 4.腔隙性梗死（LACI）：LACI 表现为各种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。
5、另有一部分无临床表现，仅在CT或MRI诊断。,文档之家-http:/ ：MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的大小不等的梗死；3）POCI ：脑干、小脑梗死；4）、LACI ：基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。,文档之家-http:/ TACI和少数较重的PACI、POCI是需紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有重要价值。建议急诊病人CT排除脑出血后，采用此种分型，按亚型决定采用治疗措施。 我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上，一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。,文档之家-http:/ 和部分POCI，大多数为进展性脑卒中，且病
6、情较重。为指导治疗，按病程分为4期，根据患者就诊时间和临床表现采用相应的治疗：,文档之家-http:/ 治疗原则是:溶栓+脑保护。,1、溶栓治疗：严格掌握适应症和时间窗。 （1）病例入选标准 发病6小时内。 脑CT除外颅内出血，没有与神经功能缺失相对应的低密度改变，可有与神经功能缺失不相对应的腔隙性梗死。 无明显意识障碍（昏迷）。,文档之家-http:/ 肢体瘫痪肌力3 级以下。 年龄小于75岁。 患者或家属签字同意。 （2）病例排除标准 溶栓之前临床表现已明显改善。 全身活动性出血倾向，血小板计数小于10万/mm3。 近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。 近6个月有消化道出血，近3个月内患
7、急性心 梗、感染性心内膜炎，以及近6周外科手术、分娩、严重创伤。,文档之家-http:/ 颅内A瘤、AVM、颅内肿瘤及可疑SAH。 严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，及已知的严重肝肾功能不全。 妊娠。 正在使用肝素等抗凝治疗。 未经控制的的高血压，收缩压200mmhg,舒张压100mmhg。 收缩压100mmhg 疑为血液动力学机制所致脑梗死。,文档之家-http:/ 尿激酶（UK）：50-150万单位（一般100万单位）溶于100-200ml NS ivgtt 1度，放慢速度，再追加25万单位。若肌力恢复1度，再观察15分钟，恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加
8、25-50万单位。 r-tPA：总量0.9mg/kg，总量10% IV，其余90% ivgtt 1小时。,文档之家-http:/ 给药过程中出现药物不良反应，如寒战、过敏或病情加重疑有脑出血者。 （5）合并用药： 低分子右旋糖苷500ml ，ivgtt，qd，10天。 可用甘露醇，制酸药。 溶栓治疗24小时内不给阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。24小时后开始口服或鼻饲水溶性阿司匹林300mg，qd，共10天，以后改为100mg，qd，共用90天。 可用降压药。,文档之家-http:/ 溶栓治疗前、结束后2小时、24小时、1月进行神经功能缺失评分及治疗90天的Barthel 指数评分。 一次性
9、溶栓治疗后随访头颅CT。 2、脑保护 （1）脑保护药物： 经典的脑保护药物主要有3种。 钙离子拮抗剂（尼莫地平）：作为脑保护剂，临床研究无效。,文档之家-http:/ 自由基清除剂：目前尚无特异性自由基清除剂 （2）促脑细胞代谢剂：脑保护机制不清，疗效不肯定，可根据情况适当选择。 与蛋白代谢有关的制剂：各种动物脑蛋白水解物（国家药检局已经提醒存在过敏反应建议慎用）及小牛血清蛋白水解物。,文档之家-http:/ 与糖类代谢有关的制剂：FDP 与神经介质有关的制剂：脑复康。,文档之家-http:/ 1、抗血栓治疗：急性期抗血栓主要包括抗凝、降纤及抗血小板疗法。,文档之家-http:/ 抗血小板活化剂：抗TXA2-ASA，抗PAF-银杏叶，抗磷酸脂酶-西洛他唑
