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1、,现病史,一般资料,入院时间,主诉,性别：男,姓名：甘世洋,年龄：33岁,2011年5月28日 入院诊断 左鼻腔恶性肿瘤,确诊左鼻腔恶性肿瘤10天,入院评估,2011-05-28 患者2011-05-12因左鼻塞伴出血1月余住皖南医学附属医院,予抗炎止学血后鼻出血停止,2011-05-18在该院活检,病理示左鼻窦间叶源性恶性肿瘤,近数日,患者出现头痛伴呃逆,考虑肿瘤压迫神经,在该院经脱水对症处理缓解后建议行手术加放化疗治疗,今回本院,门诊以左鼻窦间叶源性恶性肿瘤,鼻咽癌放化疗后收住.近一周,患者食欲一般,无明显发热咳嗽,无恶心呕吐,大小便基本正常.2005年前曾有鼻咽癌病史,曾行放化疗,具体不
2、详.,入院评估,2011-05-28（入院当日） T:36.1 P:80次分 R:20次分 BR:11080mmHg 查体:神清,精神一般,浅表淋巴结未及肿大,唇无紫绀,颈软,气管居中,双肺呼吸音清,未及罗音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常,双下肢无压陷性浮肿,克.布氏征阴性. 辅检:2011-05-18皖医附院活检病理示:左鼻腔鼻窦间叶源性恶性肿瘤,瘤细胞异常明显,部分区域呈软骨分化,未见肿瘤性骨样基质,综合考虑,倾向软骨肉瘤II-III级.,诊断依据与鉴别诊断,诊断依据:即往病史及病理. 鉴别诊断:诊断已经明确,无需鉴别.,你知道吗？,鼻咽癌好发于哪些地区？ 鼻
3、咽癌与哪种病毒感染有关？ 病理分型哪类最常见？ 什么是最有效的治疗手段？,鼻咽癌,鼻咽癌是我国高发肿瘤之一，尤以广东、广西、湖南、福建更为多发。男女之比为3：1，多在4050高发。病理上以低分化鳞癌多见。 鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。 临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。 放射治疗是目前最有效的治疗手段。放疗后5年生存率为34%53%，早期病变可60%80%。,概述,1、高发地区： 广东（四会市）37/10万 2、性 别：男 女 3、年 龄：4050岁,广东癌,病因与发病机制：,1、遗传因素：种族易感性：黄种人居多
4、家族聚集性 2、病毒因素： EB病毒 3、环境因素：,亚硝胺盐、多环烃类、镍,治疗原则,以放疗为主。 配合化疗、中医药、免疫及手术治疗,护理评估：,健 康 史,症状与体征,社会心理因素,辅助检查,症状,1、回吸性涕血 ：早期可有出血症状，表现为吸鼻后痰中带血，或擤鼻时涕中带血，早期痰中或涕中仅有少量血丝，时有时无。晚期出血较多可有鼻血。 2、耳鸣、听力减退、耳内闭塞感 ：鼻咽癌发生在鼻咽侧壁侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎，单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感等，是早期鼻咽癌症状。 3、头痛 ：为常见症状，占68.6%，可为首发症状或唯一症状，
5、早期头痛部位不固定间歇性，晚期则为持续性偏头痛，部位固定。,症状,4、复视 ：由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视 5、面麻 ：指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。 6、鼻塞：肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞，肿瘤较小时鼻塞较轻，随着肿瘤长大鼻塞加重，多为单侧性鼻塞；若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。 7、颈部淋巴结转移症状 ：容易发生颈部淋巴结，其中半数为双侧性转移。颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状，有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶，而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现，这可能与鼻咽癌原发灶很小并向粘膜下层组织内扩展有关。,症状,8、舌肌
6、萎缩和伸舌偏斜 ：鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管，使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧伴有病侧舌肌萎缩。 9、眼睑下垂、眼球固定 、视力减退或消失 10、远处转移 ：鼻咽癌的远处远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一，常见的转移部位是骨、肺、肝等多器官。 11、伴发皮肌炎 ：也可与鼻咽癌伴发，故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状均应仔细检查鼻咽部。 12、停经 ：作为鼻咽癌首发症状甚罕见。,检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。 发现肿物，应进行活检、鼻咽部CT、EB病毒血清学检查。,社会及心理因素：,1、早期症状：颈部肿块、涕中带血
7、、头痛等 2、肿 瘤：恐惧心理 辅助检查： 1、纤维鼻咽镜检查 2、CT扫描 3、EB病毒抗体测定 4、活检,护理诊断：,1、焦虑、恐 惧 ：与知识缺乏有关。 2、急性疼痛：与头痛 侵犯颅N有关 3、鼻咽出血：与肿瘤提润、血管脆性增高、用力等有关 4、 口腔粘膜改变：与放疗和化疗有关 5、皮肤完整性受损：与放射线和化疗药物有关,护理措施,1酌情讲解有关知识，采取疏导措施，指导放松、分散注意，动员各方力量关心支持，增强其战胜疾病的信心。 2协助医师止血，同时给予止血剂，并做好输血准备。 3严重头痛者给予镇静止痛剂。 4行放疗或化疗者，观察其不良反应，及时报告医师。鼓励病人完成正规疗程。,鼻咽癌放
8、疗的副作用及并发症,1急性放射性口腔黏膜反应 2、急性皮肤放射反应 3、放疗后张口困难,急性放射性口腔黏膜反应,放射性口腔黏膜炎是头颈部肿瘤放射治疗过程中常见的严重并发症之一。 较常见，多在放疗后两到三周出现，随着放射治疗剂量增加而加重，发生率100%。 轻者口腔黏膜出现充血水肿。表现为几千咽痛、吞咽不适等症状。 重者口腔黏膜出现白膜反应，甚至溃疡和渗血，病人表现为烦躁不安、口咽疼痛、声音嘶哑和吞咽困难等症状，部分病人合并有不同程度的低热和呼吸困难，少数病人因吞咽疼痛而不能进食，最终导致营养不良。,射性口腔黏膜炎的分级,卫生部规定的急性放射性口腔黏膜炎诊断标准分为4度。 I度：轻度疼痛，口腔黏
9、膜充血、红斑 度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜 炎、炎性分泌物、水肿或溃疡 度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡 IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。,放射性口腔黏膜炎的预防,1、保持口腔清洁：漱口、刷牙。病人在饭后或放疗前每日漱口56次。用软毛刷刷牙，以免损伤口腔黏膜。 2、饮食：放疗后病人可出现食欲减退，恶心呕吐等，根据病人的营养状况而制定膳食，给予高热量、高蛋白、高营养、富含维生素的饮食。多吃新鲜蔬菜和水果，食物宜软容易消化，避免坚硬及刺激性食物损伤口腔黏膜。,放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施,I度口腔炎:加强漱口，超声雾化吸入，指导病人做张口运动，预防张口困
10、难，减少厌氧菌感染的机会。 度口腔炎：除常规漱口外，口腔溃疡用金喉健喷雾局部用药，雾化吸入液中加入地塞米松，定期做口腔黏膜咽拭子细菌培养加药敏，根据结果更换漱口水及雾化液。避免刺激性食物，进食微温（37）软食和饮料，且少量多餐，督促病人坚持张开运动。,放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施,度口腔炎：在度口腔炎护理的基础上进一步加强。 停止使用牙刷，疼痛重者饭前及睡前用地卡因含淑，此时病人口咽部分泌物增多且比较粘稠不易排出，雾化吸入液中加入糜蛋白酶稀释痰液。 给予流质饮食或者半流质饮食，必要时使用吸管避免口腔黏膜进一步损伤。 溃疡严重者预防性应用抗生素，疼痛重者适当应用止痛药。 嘱病人注意休息及保暖，
11、预防感冒。 此期容易引起张口困难及加重感染，鼓励病人多做练习。,放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施,IV度口腔炎： 临床上较少出现，一旦出现应暂停放疗并及时对症处理。,放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施,出院指导： 嘱病人出院后继续坚持漱口 软毛刷刷牙 定期复查 23年内杜绝拔牙，以防止放疗后导致上下颌骨坏死,急性皮肤放射反应-放射性皮炎,放射性皮炎是肿瘤放射治疗过程中或结束时较为常见的副反应。 照射野局部皮肤放疗后会因毛细血管扩张出现红斑、进而出现色素沉着，小血管内微血栓形成导致局部缺氧及继发细胞损伤、死亡，出现脱皮、脱发、溃疡、出血、坏死，或因液体潴留而出现水肿，严重者甚至出现经久不愈的溃疡,急性
12、皮肤放射反应-放射性皮炎,放射性皮炎分5度。 0度：无变化 I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少 度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿 度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿 度：表现为溃疡、出血、坏死。,放射性皮炎的护理,1、健康教育 根据患者的不同文化程度，进行有关本病的健康教育。 讲解鼻咽癌的治疗常识，治疗过程中应配合的事项。 帮助患者认识放疗过程中皮肤可能出现的副反应情况，并介绍急性放射性皮炎防护的知识。,放射性皮炎的护理,2、饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食。 忌食酸化饮食，以免增加皮肤敏感性。 禁止服用含雌激素
13、的保健品。 鼓励病人少量多次饮水，以增加排尿量，促进放疗后产生的毒素排出体外。,放射性皮炎的护理,3、照射区皮肤护理 保持局部皮肤的清洁、干燥。 避免冷热的刺激，勿吹风，日晒。 忌用手瘙痒，禁用肥皂水清洗，避免涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酊。 禁止热敷及做红外线理疗。 嘱患者照射部位勿与粗糙物接触，不穿化纤内衣及硬领衣服，穿棉质无领柔软上衣,放射性皮炎的护理,4、急性放射性皮炎发生后的护理 I度、度皮肤反应的患者不需要停止放疗治疗，放疗结束后2周，症状可自行消失，对于皮肤瘙痒者，嘱患者用温水软毛巾擦新局部皮肤，不能用手抓或撕脱局部皮肤，给予无刺激性软膏外涂。 度和度患者应立即终止反射治疗。
14、,放疗后张口困难,最初表现张口时颞颌关节发紧、疼痛。如果继续发展则颞颌关节活动受限，张口门齿距日渐缩小，严重者甚至牙紧闭进食困难。,放疗后张口困难的护理,1、大幅度张口锻炼：口腔迅速张口，然后闭合，幅度已可以忍受为限。 2、局部自我按摩，在颞颌关节处做轻柔按摩。 3、练习微笑以运动局部肌肉。,出院指导,继续保持放射野皮肤的清洁干燥，一年内避免一切理化因素刺激。 由于唾液腺被射线破坏，出门要随身带水杯。 放疗后1个月-2个月会出现面颌、颌下、颈部肿胀，可伴有声嘶、喉头水肿，告诉患者不必紧张，这是由于高能射线深度量大，劲深组织受照后，淋巴回流不畅，引起面颈区皮下水肿所致。 告诉患者复查的时间，如有血涕、鼻塞、耳鸣、头痛、面麻、复视等情况，应及时来院复查,
