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1、内科胸腔镜的应用,第三军医大学西南医院呼吸科 胡建林,一、胸腔镜的发展简史,1910年，瑞典的内科教授Jacobaeus应用胸腔镜用电烙器烧灼肺粘连带，使有结核空洞的肺组织萎陷获得成功。 自1922年起，胸腔镜迅速在全世界推广，用于分离结核性胸膜粘连、制造人工气胸治疗空洞型肺结核。这种“手术”一直持续到19501955年。 随着1945年链霉素的临床应用，肺结核治疗有了特效药物，人工气胸萎陷疗法逐渐被淘汰。当时的胸腔镜视野不好，光源照明差，胸腔镜在临床上的应用逐渐减少而陷入低谷。,上世纪80年代后，随着光学技术的发展，10mm直径胸腔镜及氙灯光源的出现，微型摄像系统及高清晰度显像系统的发展，使
2、得胸腔镜不但能获得高清晰度的图像，而且能将这些图像实时显示于高清晰度电视监视器上，观察到肺、胸膜、纵隔的细微变化，同时，适合于胸腔镜下手术操作的器械不断更新，极大地方便了手术操作和手术人员的配合，电视胸腔镜外科（video-assisted thoracic surgery，VATS）应运而生。,电视胸腔镜手术仅23个2cm长的胸壁切口，对肺叶切除等手术，附加的胸壁多为5cm8cm，而不象常规开胸手术在胸壁上产生做20cm30cm长的切口，避免了切断胸壁上的许多重要肌肉，肋间不撑开或轻度撑开，使术后急、慢性疼痛均减轻，上肢功能、肩功能恢复快，早期肺功能保护好和恢复快，全身急性炎症反应轻，这些优
3、势促进了病人术后早期康复，缩短了住院时间和恢复正常生活及工作所需的时间。,近年来，电视胸腔镜手术得到极大的推动和发展，应用范围已涉及几乎所有的胸腔脏器，其在呼吸系统疾病诊断和治疗中优势已得到充分的展现。,二、诊断性胸腔镜应用,胸膜疾病临床上表现为胸腔积液和胸膜占位性病变。胸腔镜用于诊断胸膜疾病是其最古老应用指征。,胸腔积液：,临床诊断胸腔积液的主要手段有：胸液生物化学、细菌学、细胞学、免疫学检查；胸膜针刺活检，皮内结核菌素试验；流行区域的真菌抗原检查；支气管镜活检、经支气管穿刺活检；临床和X线检查等。 胸水常规检查及胸水中CEA检查对诊断缺乏特异性。但即使反复多次抽取大量胸液浓缩进行细胞学检查
4、，其阳性率在恶性转移性病变中也仅为60一80，而在胸膜间皮瘤的诊断率就更低，在20以下。胸膜活检阳性率80%。,电视胸腔镜手术可以在获得大量胸水标本的同时，全面检查胸膜腔，观察病灶大体形态特征、分布范围及邻近器官侵犯情况，并且在直视下多处活检病灶组织和胸膜组织做病理检查，因此诊断率高，对癌症和结核的阳性诊断率可达93一97。 Boutin等报告用以上常规方法无法确诊的215例中通过胸腔镜检查取得96的阳性诊断率。,类风湿性胸膜炎、胸腔积液临床上虽仅占0.75，但目前无特异性诊断方法。胸液的低血糖、高乳酸脱氢酶、“类风湿关节炎细胞”均没有特异性。胸膜穿刺活检常常只表现为非特异性炎症。然而在电视胸
5、腔镜下可见壁层胸膜表面呈砂砾样变，许多约0.5mm大小水泡样改变，胸膜轻度炎症、增厚。这是类风湿胸膜炎特有的，未见于其它类型胸腔积液。所以，当细胞学、生物学、化学等检查排除肿瘤性和感染疾病后，如果在胸腔镜下观察到这种壁层胸膜颗粒样变化，即可诊断为类风湿性胸膜炎。,胸膜占位性病变,胸膜转移癌和胸膜间皮瘤为最常见的胸膜占位性病变，虽然胸部X线及CT检查常能明确病变部位，但不能明确病变的性质，胸膜穿刺活检往往也因组织太少而失败。, 胸膜转移癌：累及胸膜的肿瘤中95都是转移性的。经皮针刺活检诊断胸膜转移癌仅有50的阳性率，对局灶性病变诊断率更低，而对位于膈肌、脏层或纵膈胸膜的病灶则根本无法诊断。积液细
6、胞学检查的诊断率为50一60。 通过电视胸腔镜检查，86的病人能从病变的外观特征判断是否可能恶性，这些特征主要包括：15mm的小结节；大直径息肉样病变；大直径肿块；胸膜增厚，表面苍白、不规则、呈鹅卵石花纹状，实质硬，少血管纹理；或者局部胸膜呈白色腊滴样变化。, 胸膜间皮瘤：胸膜间皮瘤分为弥漫性和局限性两类，前者为恶性，后者多为良性。胸液细胞学检查和胸腔穿刺的诊断准确性非常低。开胸活检尽管诊断率高(100)，但创伤极大，电视胸腔镜检查是最佳适应症。大多病变表现为结节状或块状，大小在15mm之间约10，90以上为大结节状，分布于壁层或膈胸膜，并常伴有数毫米的胸膜肥厚。典型的结节呈透明状或黄白色，仅
7、带少量血管，半透明、表面光滑、无蒂或呈息肉状，有时呈葡萄样外观。活检时，一种表现为易碎，内含粘稠液体；另一种则为坚硬斑块难以活检。,为提高电视胸腔镜下活检的准确性，活检的范围应涉及壁层、脏层胸膜、膈肌、纵隔胸膜，应在1520点上活检，以保证不遗漏恶性病灶和避免做出错误的诊断。对明显纤维化或坏死的病灶，应去除表面的组织，活检其深层、基底部的真正病变组织。另一个要重视的问题是分离胸膜粘连，因胸膜粘连不仅操作和对胸膜腔的全面观察，而且一些真正的病灶常常隐存在这些粘连的组织中，导致活检阴性，病理诊断错误。,由于电视胸腔镜可窥视75以上脏层及壁层胸膜，可以在直视下对怀疑的组织进行多处活检，活检标本的大小
8、、活检的深度都优于穿刺活检，目前，胸膜疾病的确诊率得到了极大的提高，可达9099。,三、电视胸腔镜胸膜固定术,治疗胸腔积液常规方法是进行胸腔穿刺或置胸管闭式引流。但对于单纯的胸腔引流无法终止胸腔积液的继续渗出。严重持续的胸腔积液不但影响呼吸功能，而且大量的胸腔积液流失使病人丢失大量的蛋白质，也导致了体液电解质的紊乱。因此，必须尽快终止这类胸腔积液，这虽然不都是根本性治疗，但对于改善病人的一般状况极为有用。“胸膜固定术”(Pleurodesis)即是通过人工诱导胸膜脏层和壁层粘连，消灭胸膜腔间隙的方法。,1. 胸膜固定术的适应症：,自发性气胸反复发作者； 原发性或转移性恶性肿瘤所致的胸腔积液，经
9、胸腔镜检查或肺纤维膜剥脱术后肺可以完全复张或基本复张者； 乳糜胸，经胸腔镜未找到胸导管，无法行胸导管结扎术者； 非恶性胸腔积液，如放疗后、心源性、肝硬化等导致的顽固性胸腔积液，经其他多种方法治疗无效者。,2. 胸膜固定术的禁忌症：,主要取决于肺能否完全膨胀。肺无法复张的原因主要有：(1)支气管源性肿瘤或恶性肿瘤向支气管内转移，导致支气管阻塞、肺不张或引起阻塞性肺炎，或由于广泛脏层胸膜转移；(2)肥厚性脏层胸膜炎。,3. 操作要点：,(1)有效的胸腔引流：通畅的胸腔引流能消灭胸膜间任何间隙，便于胶原纤维向胸膜内生长。引流一般需持续数天，直到24小时内引流量少于100ml为止，方可拔去胸腔引流管，
10、一股需要57天，使用不同的方法有所不同。,(2)解除包裹性胸腔积液：在电视胸腔镜下能够直视将各个囊腔打开。但当包裹性粘连广泛紧密时，不必强行分离，因为它们已部分形成胸膜固定，只需在胸腔镜指导下将胸管安置于最佳位置，尽可能多地引流胸腔积液。,(3)胸膜固定术的方法,刺激胸膜脏、壁层粘连、固定的材料多种多样，如滑石粉、四环素、争光霉素、阿的平、强力霉素、50右旋糖酐、硝酸银、橄榄油、棒状杆菌、干扰素、纤维蛋白胶等；机械办法有：胸膜剥除、激光胸膜凝固及物理摩擦等。,电视胸腔镜下常用的方法：,胸膜摩擦法：多用于自发性气胸及肺大疱切除术后预防气胸复发。用内镜抓钳或卵圆钳夹一小块干纱布，自胸膜顶开始沿肋骨
11、走行方向反复摩擦壁层胸膜使其充血甚至点灶状渗血。摩擦范围一般为第5肋以上壁层胸膜，但为减少复发率，摩擦范围应尽可能大。,干滑石粉喷洒法：能取得90以上长期效果。目前多用专门为诱导胸膜粘连的滑石粉，不含石棉。滑石粉在使用之前置于干燥烤箱内120烘烤12小时，并在使用之前进行细菌及真菌培养7天，以确保彻底消毒。在术中的用量，一般为69g，成人不应超过10g，小儿应适当减量。用特殊的喷撤装置将滑石粉均匀地撤在胸膜表面，包括纵隔胸膜及膈面胸膜。之后胸腔引流负压引流4872小时。经56天的引流即可达到胸膜粘连固定的目的，偶尔需引流长达12天。术后少数病人(约17)有37.539的发烧，持续24小时左右。
12、,Lange等（1998）在对患者进行2235年的长期随访过程中发现一般没有残留积液、疼痛、广泛纤维化等并发症，胸膜粘连、增厚对呼吸功能的影响也极为轻微，约仍能保持原肺89的通气功能；也没有发现有关滑石粉的致病问题。,壁层胸膜切除法：用内镜抓钳牵拉壁层胸膜，用电刀将胸膜剪开，然后用卵圆钳夹纱布团沿胸膜下钝性剥离。必须在胸肋筋膜以内进行剥离，以防止损伤肋间血管和神经。对自发性气胸，剥离范围为第5肋骨水平以上至胸顶的全部壁层胸膜；对恶性胸水、乳糜胸，为防止损伤胸交感神经干，则应切除除脊肋角以内的全部壁层胸膜。胸膜切除的最大优点是术后肺与胸壁粘连极为紧密，几乎无术后复发。,激光胸膜固定法：应用激光直
13、接辐照壁层胸膜直至胸膜凝固，局部轻微碳化。但要避免损伤肋间血管。由于Nd:YAG(钕)激光热损伤深度可达4mm，所以不宜直接辐照脏层胸膜，以免造成肺实质的广泛损伤。而CO2激光的损伤深度极为有限，不仅可以辐照壁层胸膜，还可直接辐照脏层胸膜。目前尽管使用激光胸腔镜治疗胸腔积液的例数不多，但从有限的病例来看，效果还是令人满意的。,三、胸腔镜下急性脓胸扩清术,急性脓胸在电视胸腔镜下能够解除胸内粘连，清除坏死组织，达到开胸直视手术同样的效果。电视胸腔镜手术适用于急性脓胸经胸腔穿刺或胸腔闭式引流术后，引流不畅，感染难以控制者以及胸内存在异物，需手术取出的急性脓胸。手术治疗时机在病程的25周为宜。,四、电
14、视胸腔镜治疗乳糜胸,大约50乳糜胸病人经保守治疗后，胸导管瘘口自行闭合，另50最终仍需手术治疗。 Selle等于1973年提出的外科手术治疗乳糜胸的标准为：(1)每天乳糜引流量超过1500m1，持续5天，或1000m1持续7天；(2)或持续胸腔引流长达14天；(3)或出现严重的营养障碍。外科手术治疗乳糜胸最早始于1948年，电视胸腔镜技术的出现，使它成为有手术指征病人的最佳选择，在微创条件下结扎胸导管，取得与直接开胸手术同样的效果。由于胸腔镜手术治疗乳糜胸创伤小、操作难度低、成功率高，因此，越来越多的人主张早期手术治疗乳糜胸。,电视胸腔镜治疗乳糜胸方法：,（一）胸导管结扎术 （二）纤维蛋白胶封
15、闭瘘口 （三）胸膜固定术,五、电视胸腔镜治疗自发性气胸,自发性气胸往往因肺大疱破裂引起，手术治疗气胸现有标准手术，一是肺大疱切除；二是胸膜固定术。但开胸手术创伤大，尤其是对伴有肺病变、肺功能不全的病人，这种手术创伤本身可能是致命的。电视胸腔镜手术创伤小，而且可完成肺大疱切除和胸膜固定两项任务，因此，是目前手术治疗自发性气胸的首选方法。,常用胸腔镜下处理肺大疱的方法有以下几种：,（一）肺大疱切除 当肺大疱直径在20mm以上时, 必须予以切除。1990年内镜缝合切开器（Endo-GIA）的问世，为电视胸腔镜手术带来质的飞跃，其能将组织切开和切缘缝合一次性完成。 （二）肺大疱结扎 （三）电凝烧灼法：
16、电凝烧灼的肺大疱直径应在10mm以下，用2030W电凝烧灼病变，直到组织发白，肺大疱萎陷为止。适用于多发性或弥漫性小的肺大疱病变。,（四）激光烧灼法：激光辐照直径在10mm以下的已破裂的肺大疱和其他尚完整的肺大疱，即可见到这些病变肺组织挛缩、变小、融合，最终达到止血、修补肺大疱、避免漏气的目的；对于大的、位于肺实质深部的肺大疱，需把肺大疱壁切开，将激光辐照于其内壁，令其同样发生挛缩、萎陷和融合。CO 2激光融合肺大疱术后的一个主要并发症是术后长时间持续漏气，平均13天，最长可达5周。Nd:YAG激光治疗的结果优于CO2激光，可能与其深穿透对肺大疱深部结构及细小支气管良好凝固、融合有关。,我们在局麻下经胸腔镜肺大疱内注射OB胶（外科手术中用于封闭瘘口的化学胶）治疗自发性气胸，操作简单，效果好，复发率在患者活动不受任何限制的前提下仅为5%，而常规胸腔穿刺及胸腔闭式引流治疗的患者即使严格限制其体力活动，复发率仍为30%40%。每个肺大疱内注射OB胶的量一般
