《革兰阴性细菌耐药性及其检测（倪语星）课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《革兰阴性细菌耐药性及其检测（倪语星）课件（94页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、革兰阴性杆菌的耐药机制 及检测,上海交通大学医学院 附 属 瑞 金 医 院 临床微生物科 倪语星,青霉素的发现获得了1945年 诺贝尔生理学和医学奖,弗莱明 Sir Alexander Fleming 英国 伦敦大学 1881年-1955年,弗洛里 Sir Howard Walter Florey 英国 牛津大学 1898年-1968年,钱恩 Ernst Boris Chain 英国 牛津大学 1906年-1979年,弗莱明的预言,“The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then ther
2、e is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.“,Kumar A et al. Chest 2009;136:1237-48.,Inappropriate initial antimicrobial in about 20% of patients,OR, 9.45; P0.0001,The decrease in survival w
3、ith inappropriate initial therapy ranged from 2.3-fold for pneumococcal infection to 17.6-fold with primary bacteremia,伴或不伴耐药菌感染(ARI)患者的死亡率预测,Roberts RR et al. Clin Infect Dis 2009; 49:117584.,伴ARI,预测的死亡率,不伴ARI,(APACHE III),Multidrug Resistant (MDR): Not susceptible to : At least ONE agent in THREE
4、or MORE categories (major differences in clinical impact for different situations!) Extensively drug-resistant (XDR): Not susceptible to : At least ONE agent in ALL but ONE or TWO categories Pandrug resistant (PDR): Not susceptible to : ALL agents in ALL categories,什么是MDR？ MULTIRESISTANCE: DEFINITIO
5、NS,Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumanni Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp.,IDSA Report. Clin Infect Dis 2009;48 :1-12.,Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Clostridium difficile Acinetobacter baumanni Pseudomonas aeruginosa Enterobacteri
6、aceae,AmpC-type -lactamases,Extended-spectrum -lactamases (ESBLs),Carbapenemases,Penicillinases,Broad-spectrum -lactamases,S. aureus, H. influenzae, N. gonorrhoeae M. catarrhalis, V. cholerae, Enterobacteriaceae P. aeruginosa, Acinetobacter,Enterobacteriaceae P. aeruginosa Acinetobacter,b-lactamase-
7、mediated Resistance: Evolution in the Clinical Setting,Courtesy of Gian Maria Rossolini,肠杆菌科细菌的耐药性,产ESBLs大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌+产酸克雷伯菌)和奇异变形杆菌中的检出率分别为56.2% 、43.6%和16.9%；以及出现质粒介导的AmpC酶 大肠埃希菌中对氟喹诺酮类耐药率已达60% 已出现对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌 产ESBL大肠埃希菌对IMP和MEM耐药率均为0.3% 产ESBL肺炎克雷伯菌对IMP和MEM耐药率均为1.5% 产ESBL奇异变形杆菌对IMP耐药率分别为1.
8、2% 其他肠杆菌科细菌对IMP和MEM的耐药率约1%5% KPC、ESBL和/或AmpC酶合并膜孔蛋白的表达异常 肠杆菌科的某些种中已出现泛耐药菌,一、大肠埃希菌和克雷伯菌属 的主要耐药机制,产生超广谱内酰胺酶（ESBL）。 一旦产生ESBL，即对所有的青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药， 但对碳青霉稀类、内酰胺/酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉烯类敏感。,-内酰胺酶分类,-内酰胺酶的结构,丝氨酸-内酰胺酶,金属-内酰胺酶,平松啓一編：耐性菌感染症的理論与実際, 1998,-内酰胺酶的分类,金属-内酰胺酶,丝氨酸-内酰胺酶,A组-内酰胺酶 （青霉素酶） ESBLs,B组-内酰胺酶 （碳青霉烯酶）IM
9、P-1,D组-内酰胺酶 （苯唑西林酶）,C组-内酰胺酶 （头孢菌素酶）AmpC,平松啓一編：耐性菌感染症的理論与実際, 1998,重要的内酰胺酶,广谱酶：TEM-1,2， SHV-1 超广谱酶： ESBLs (TEM-3 to TEM-100; SHV-2 to SHV-36; CTX-M type ESBLs) 高产C类头孢菌素酶：AmpC,1.质粒介导的耐药,2.从简单的内酰胺酶突变而来,TEM-1,2； SHV-1 广谱酶，导致大肠埃希菌和克雷白菌对氨苄西林，头孢唑林和哌拉西林耐药 ESBLs 超广谱内酰胺酶，由TEM-1，2 和 SHV-1突变而来，使其耐药谱扩展到高级头孢菌素和氨曲南
10、。,ESBL FAMILIES (%) IN E. coli,CTX-M-15 / 3,CTX-M-9 / 14,CTX-M-9 / 14,CTX-M-15 / 3,CTX-M-15 / 3,CTX-M-2,CTX-M-2 Israel,CTX-M-15 / 3,CTX-M came late CTX-M-15 now spreading,Hawkey 64 (Suppl 1):i3,CTX-M Extended-spectrum b-lactamases Worldwide,5 separate addiction systems,Woodford N, et al. AAC 2009; 5
11、3:4472,3. ESBL=MDR The CTX-M-encoding Plasmid,ESBL (+) Detection Rate,ESBL: Extended-spectrum beta-lactamase.,4. 产ESBLs肠杆菌的检出率居高不下,检出率(%),2005年，我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株的检出率分别为38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别上升至56.2%和43.6%,1.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2006;6(5):289-295. 2.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1):1-9. 3.汪复, 等. 中国感染
12、与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 4.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5):321-329. 5.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 6.朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志. 2011;11(5):321-329.,Prevalence of ESBL in SE Asia,Huang C, et al. Int J Antimicrob Agents 2012;40 (suppl 1):S4,11860 Escherichia Coli Resistance Rate,Imipenem/meropenem resis
13、tant rate increases Piperacillin, fluoroquinolones, gentamicin and cefotaxime - high resistance rates (50% and above) Penicillium carbon vinyl, two kinds of enzyme inhibitor compound, fosfomycin, and amikacin with low resistance rate,6981 Klebsiella Resistance Rate,Imipenem/meropenem resistant rate
14、increases,主要的超广谱-内酰胺酶迄今已经超过200种 网址:http：/www.lahey.org/studies/webt.htm,5. ESBLs的检测方法,1）纸片扩散试验 协同试验 CLSI筛选试验、确认试验 2）MIC试验 CLSI筛选试验、确认试验 3）E试验 4）自动仪器 5）分子试验,ESBLs确证试验,E test for ESBL Detection,chromID ESBL 筛选产超广谱-内酰胺酶肠杆菌,For confirmed ESBL-producers, report as “R”.,Penicillins Cephalosporins I, II, I
15、II, IV Oral cephalosporins Monobactams,49,二、AmpC酶与肠杆菌属,对肠杆菌属而言，较为敏感的抗菌药物仅有碳青霉稀类和头孢吡肟。 此类细菌（包括肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属和普通变形杆菌等）的耐药机制主要是产生染色体介导的AmpC内酰胺酶，往往在抗菌药物（特别是第三代头孢菌素）治疗过程中产生诱导型耐药，或选择出多重耐药的突变菌株，导致抗感染治疗失败。 对此类细菌必须限制使用第三代头孢菌素。AmpC酶对酶抑制剂和头霉素也不敏感,AmpC -lactamases,与ESBLs 在结构上不同 能水解第三代头孢菌素 能水解头霉素类 (如, 头孢西丁, 头孢
16、替坦, 头孢美唑),哪些细菌产生?,肠杆菌属 Enterobacter 沙雷氏菌属 Serratia 弗劳地枸橼酸杆菌 Citrobacter freundii 普鲁威登属 Providencia 绿脓杆菌 Pseudomonas aeruginosa 摩根氏杆菌 Morganella morganii,AmpC -lactamases,少量抗菌药物就可以导致高产AmpC酶， 某些抗菌药物如亚胺培南、克拉维酸可以诱导产AmpC酶， 停止用药，诱导作用也就消失。,1.诱导酶,2.稳定去阻遏,所有细菌都有突变的能力 一些肠杆菌属突变为高产AmpC而对头孢他啶耐药 如果用头孢他啶，则耐头孢他啶的肠杆菌属将成为主要流行菌,3GC,3.选择耐药,注意质粒介导的AmpC酶,部分大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌初筛试验疑似产ESBL，但确认试验阴性（酶抑制剂不能抑制） 对头霉素耐药，头孢吡肟敏感 主要产生质粒介导的AmpC酶。 对碳青霉烯敏感,三、肠杆菌科折点的改变,头孢噻肟,头
