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1、胸痛三联征的鉴别与护理,CCU 宋 薇,案例分析1,病史摘要 男 55岁 主诉: 间断胸痛5年，再发加重8小时余。 病史: 患者于5年前开始间断出现胸痛不适，多在 受寒冷刺激后出现，位于胸骨后，范围约患者掌 心大小，性质难以描述，无放射痛，持续数分钟 后可自行缓解，无心慌、恶心、呕吐，无头晕、 黑朦、晕厥等，未就诊。 8小时前，患者无明显诱因突发胸痛不适， 部位同前，性质仍难以描述，但程度剧烈，伴大 汗及后背部疼痛不适，且症状持续不缓解，为进 一步诊治来我院就诊。,实验室检查 CTN-I 0.02ng/ml Myo 29.5ng/ml CK-MBmass 1.8ng/m,心脏彩超提示 左室饱满
2、 升主动脉增宽 室间隔、左室壁增厚 静息状态下室壁运动未见明显异常,心电图,讨 论 1.该患者诊断? 2.为明确诊断还需做哪些检查? 3.护理及观察要点?,胸痛三联征,急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞,AMI概念,急性心肌梗死是由于冠状动脉急性狭窄或闭塞,所产生的心肌严重缺血和坏死。其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化斑块由于某些机械原因(如高血压或冠脉痉挛等)诱发了斑块破裂和继发血栓形成,产生了冠脉急性狭窄或闭塞。,AMI主要症状,胸 痛 部 位: 性 质： 持续时间：,心前区、胸骨后或剑突下，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射。 疼痛剧烈、压榨性,并伴有窒息感、濒死感。 常超过30min以上
3、达1-2h，甚至更长，含服硝酸甘油无效。,AMI主要症状,胃肠道症状: 剧烈胸痛常伴频繁恶心、呕吐、上腹胀痛， 部分病人发生难于控制呃逆。 全身症状: 发热，为坏死物质吸收所引起,一般在疼痛发生后2448小时出现体温38左右，持续约1周。,AMI检查项目,心电图检查 心电图检查对急性心肌梗死的诊断有特殊价值,可定性、定时、定位（确定梗死范围）。,心电图的动态改变,心肌梗死心电图定位,梗死部位,异常Q波导联,V1-V3 V2-V4 V1-V6, I, AVL II，III，AVF V7，V8，V9 V3R，V4R，V5R,前间壁 前 壁 广泛前壁 下壁 后壁 右室壁,心肌损伤标志物,肌红蛋白 特
4、异性不强，用于早期AMI诊断及判断再次心梗, 如果AMI发作后6-12h不升高，有助于排除AMI诊断。 肌钙蛋白I 特异性强，持续时间长。 CKMBmass 作为判断AMI溶栓治疗效果指标之一,AMI的诊断,典型的心肌损伤标志物升高或逐步下降,并伴下列条件中至少一项 a.典型的缺血性胸痛的表现 b.心电图出现病理性Q波 c.心电图示心肌缺血(ST段抬高或压低) d.冠状动脉造影,急性心肌梗死的治疗方法？,介入治疗 外科手术 药物治疗,主动脉夹层的概念,也称主动脉夹层动脉瘤。 指主动脉腔内的血液通过内膜破口进入主动脉中层而形成的血肿。,主动脉夹层的分型,Debakey分型：,型：夹层起始于升主动
5、脉，并延伸至降主动脉, 可累及大部分或整个主动脉。 型：夹层紧累及升主动脉。 型：夹层起自降主动脉,并向远端扩展 ,罕有逆行 累及主动脉弓，III型又分两种亚型 A型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉 B型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分 胸腹降主动脉,临床常用分型,Stanford分型： A型：累及升主动脉者为A型。 相当于Debakey 、型 B型：不累及升主动脉者为B型。 相当于Debakey 型。,分 型,主动脉夹层的临床表现,疼痛 是急性主动脉夹层最常见的首发症状,疼痛性质: 呈撕裂样、刀割样疼痛 突发剧痛并立即达最严重程度 有转移趋势,疼痛的部位提示夹层累 及部位： 胸前部、颈、喉、
6、颌、面 升主动脉 肩胛之间 胸主动脉 背的任何部位，腹部、 下肢 降主动脉,疼痛变化： 常为持续性 疼痛减轻后又反复出现-夹层分离继续扩展 疼痛突然加重-血肿有破裂趋势 疼痛骤然减轻-血肿溃入血管,主动脉夹层的临床表现,高血压 夹层破裂或血肿压迫症状(冠脉、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、其他）,胸主动脉,升主动脉,主动脉弓,降主动脉,头臂干,左颈总,左锁骨下,右锁骨下动脉,横膈,右 肾 动 脉,左肾动脉,髂总动脉,肝动脉,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,腹腔干,主动脉夹层的诊断,确诊手段: 1.增强CT，又称CT血管造影（CTA） 2.磁共振血管造影（MRI） 3.数字减影血管造影（DS
7、A）,主动脉夹层CT图片,主动脉夹层的诊断,经胸超声心动图 具有筛选作用,在完整显示整个胸主动脉全貌,特别是局限性主动脉夹层或降主动脉夹层方面受到限制.,主动脉夹层的诊断,胸部X线平片 常为最早提示主动脉夹层的征象,80%90%患者会出现主动脉增宽影.,主动脉夹层的诊断,心电图 一般无特异性心电图改变，但在夹层累及冠脉时可有心肌缺血或心梗的心电图表现，也有部分患者心电图仅表现为左心室肥厚。,有以下情况时应怀疑主动脉夹层,1.剧烈疼痛，尤以背部、下腹部疼痛，吗啡镇痛效果欠佳时。 2.闻及心脏杂音，特别是主动脉瓣区新出现的杂音。 3.突发肾区绞痛或血尿，伴肾功能不全者。 4.四肢脉搏不对称，特别是
8、双上肢血压不对称时，以及血压跟临床休克表现不相符者。 5.心电图及心肌损伤标志物不符合急性心肌梗死演变过程者。,主动脉夹层的治疗,药 物 治 疗 外 科 治 疗 介 入 治 疗,主动脉夹层的治疗,药物治疗 控制疼痛 首选吗啡 降压治疗 维持收缩压在100120mmHg（平均压 6070mmHg)或能保持重要脏器灌注的 最低水平。（硝普钠、受体阻滞剂、钙 拮抗剂等） 降低左心收缩力与收缩速率 心率控制在6070次/分（受体阻滞剂、 钙拮抗剂等）,主动脉夹层的治疗,外科手术治疗 适应证 DeBakey、型 伴重度主动脉瓣关闭不全 夹层血肿即将破裂 心包或胸膜腔内有血液 主动脉主要分支受累 药物治疗
9、4小时仍无法维持生命体征,主动脉夹层的治疗,外科手术方式 升主动脉置换术 降主动脉置换术 Bentall术 升主动脉置换+主动脉全弓置换术,Bentall术,升主动脉置换+主动脉全弓置换,主动脉夹层的治疗,介入治疗 适应症: 以型夹层 为主,胸主动脉覆膜支架成形术后,腹主动脉覆膜支架成形术后,主动脉夹层的护理与观察,卧床休息： 心电监护： HR、BP 。收缩压在100120Hg，心率控制 在6070次/分。 每班监测四肢的血压和动脉搏动一次 应在肢体血压较高一侧测量血压 用药观察：镇痛和镇静药物的疗效及副作用的观察 （吗啡、芬肽尼、咪唑安定、丙泊芬） 避免在股动脉进行穿刺或抽取血气 神志观察及
10、精神护理,肺栓塞的概念,血流中的栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理综合征.,肺栓塞病因,栓子大多数来自下肢静脉和盆腔静脉 下肢深静脉血栓形成的主要原因是血流淤滞、血液高凝、血管内皮损伤。,肺栓塞,肺栓塞的易发因素,长途航空旅行 手术/制动/创伤 因肺炎或者充血性心衰等内科疾病而长期住院者 肥胖 高龄 吸烟,体循环高血压 糖尿病 口服避孕药/妊娠/产后 癌症和癌症化疗 卒中/脊髓损伤 留置中心静脉导管、起搏器、ICD置入,肺栓塞的病理生理,血栓肺大肺小痉挛肺循环受阻肺动脉压肺扩张右心室扩张右心衰竭左心回血量左心排量体循环血压冠脉供血心源性休克,肺栓塞的临床表现,主要症状 呼吸困难 是
11、最常见的症状，多为突然发作 胸 痛 小的周围性肺血管栓塞，表现为胸膜性痛； 大血管栓塞疼痛部位多在胸骨后，呈挤压痛，似 心绞痛，可向肩和颈部放射. 咯 血 晕 厥,体 征 呼吸频率快 心率增快 100bpm,肺栓塞的常规筛查方法,血浆D - 二聚体（D-dimer） 心电图（S1Q3T3） 动脉血气分析 胸部X片检查:典型表现楔状阴影,血浆D-二聚体 对急性PE诊断的敏感性达92%100%，但特异性差。 阴性 500ng/ml 不能确诊,ECG,ECG,血气分析 常见低碳酸血症发生率93%、低氧血症发生率7688% ，部分患者血气正常。因此在诊断PE疑似患者时，不应该将动脉血气分析作为诊断的手
12、段。,肺栓塞确诊方法,CT 经济、快速、清晰、无创 MRI 肺动脉造影,肺栓塞CT图片,肺栓塞的治疗,对症治疗 改善低氧、止痛、纠正心力衰竭,、 舒张支气管 特异性治疗 溶栓 ： UK 、rt-PA 抗凝 ：普通肝素、低分子肝素、华法林 手术治疗 肺动脉血栓内膜剥脱术 经导管肺动脉血栓去除术 腔静脉滤器置入术,肺栓塞的护理与观察,绝对卧床休息 防止静脉血栓脱落，再发肺栓塞。 止痛 首选吗啡 吸氧 高浓度吸氧 监测生命体征：SPO2、呼吸、心率、血压 心理护理 保持大便通畅,（一）一般护理,肺栓塞的护理,1.溶栓有效的表现 症状减轻，特别是呼吸困难 心率减慢，血压升高 血气分析提示PO2升高 P
13、aCO2升高PH下降 心电图表现为急性右室扩张好转 X片提示肺纹理减少，肺血分布不均改善 CT提示肺栓塞面积减少,（二）溶栓治疗的护理,肺栓塞的护理,2、溶栓治疗的护理要点 溶栓治疗期间避免不必要的皮内、皮下、肌肉注射 及动脉、静脉穿刺,以防出血。 建立两条静脉通道 密切观察出血倾向 溶栓过程中密切观察病人皮肤、黏膜、齿龈有无出血,有无黑便、血尿等现象,注射部位有无血肿，以及神志的变化。,胸痛的鉴别,病例讨论,患者：男，49岁，2个月前患者于饭后1h坐车时觉心前区烧灼样疼痛，向左肩放射，较剧烈，伴出汗、恶心、呕吐，持续2-3h后缓解，查ECG，诊断“急性前壁心肌梗死”，未溶栓，经治疗好转出院。
14、本次入院后患者行冠脉造影+左心室造影术，提示冠状动脉双支病变，累及LAD、LCX。冠造术后卧床24h下床大便时突发胸闷、呼吸困难伴大汗，当时体检：血压80/60mmHg,面色苍白，重病容，呼吸急，26次/min，两肺呼吸音粗糙，右肺背部可闻及细湿啰音，心率125次/，心音稍弱、律齐。,实验室检查 CTN-I 0.23ng/ml 血气分析: pH 7.37, PaCO2 34mmHg, PaO2 74mmHg,ECG,右心房室内径明显增大 右室壁及室间隔运动异常，左室后壁运动幅度及增厚偏强 主动脉未见增宽，右肺动脉偏宽,心脏彩超提示,讨 论 该患者此次发病因为何故？其依据有哪些? 为明确诊断还需做哪些检查？,谢谢！,
