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1、产科麻醉并发症及防范,成都市妇女儿童中心医院 麻醉科 曹蓉,具有危险因素的孕妇在急症全麻或区域麻醉时危险性会增加。包括：肥胖、严重面颈部水肿、身材矮小、颈短、张口困难、小下颌、颈部关节炎、巨大甲状腺、哮喘、严重内科或产科并发症等。,主要严重并发症,一、返流误吸 二、硬膜外血肿 三、困难气道 四、中枢神经功能障碍,一、返流误吸,病例一,术前5 h进食鸡蛋6个,未做处理入手术间。 硬膜外麻醉，娩胎时疼痛、烦躁,BP 90/50 mmHg,HR 96次/分,静注氯胺酮20 mg,烦躁加重,予丙泊酚50 mg静注。 1 min后患者挣扎,呕吐出大量胃内容物,发绀,BP 65/34 mmHg,SpO27
2、4%,HR 163次/分。,气管插管吸引出少量胃内容物,生理盐水10 ml加地塞米松10 mg分次注入气管内冲洗吸引,控制呼吸,静注麻黄碱12 mg。呼吸恢复好，拔管送回病房。 常国祥等。临床麻醉学杂志，2008，11月第24卷,反流误吸的危险因素,1、 饱胃及胃排空延迟是反流误吸产生的主要因素。如病人禁食时间短、急诊和重症手术病人、孕妇及肠梗阻等病人腹内压升高、胃排空时间延长，在麻醉中易产生反流误吸。,2、麻醉可能是引起反流的促发因素。气道梗阻可使胃内压力升高，面罩加压通气可能造成胃膨胀，喉镜可引起喉反射导致反流。此外还有一些如药物、肥胖、胃肠疾患、呼吸道疾患等其他引起反流误吸的因素。,预防
3、措施,尽量避免饱胃产科病人全麻 诱导前联合应用抑酸剂和枸橼酸钠 避免肌颤 环状软骨压迫,成人择期手术，午夜后就开始禁食、禁饮，起源于1946年。 当时，产妇全麻过程中有较高的误吸发生率，因此在当时的麻醉和手术条件下，对于择期手术的病人，午夜后就开始禁食、禁饮并成为一种常规。,但是最近的20年里, 许多的研究表明,较为宽松的禁食方案并不会增加肺误吸的危险。,1999年美国麻醉师协会(ASA)重新制定了较为宽松的禁食指导方案，即成人择期手术术前 2 h可以饮用一些清淡的液体， 6 h之前可以进食少量清淡饮食， 8 h之前可以正常进食。,胃排空可用半排空时间表示，水的半排空时间为1020 min，表
4、明水摄入1 h后有95%已被排空。 固体食物排空较慢，影响固体食物排空的主要因素是胃内容物的量，其次是胃内容物的种类。 研究揭示患者术晨口服糖溶液可改善围手术期的代谢以及降低患者的应激反应,应该得到鼓励。,二、硬膜外血肿,病例二,许钟玲。产后硬膜外血肿致截瘫一例。临床麻醉学杂志，2004年12月第20卷,诊断:(1)G1P0孕39+5待产、臀位;(2)胆汁淤积;(3)胎儿宫内发育迟缓;(4)中度妊高征 无服用抗凝药物史,有皮肤瘙痒、双下肢轻度浮肿等症状。 血常规RBC 4021012/L,Hb 129 g/L,Plt81109/L,PT 125 s,KPTT 450 s;,硬膜外穿刺,头向置管
5、35 cm,经过顺利。导管内无出血现象。 术后3.5小时发现硬麻穿刺点处有活动性渗血,此时双下肢感觉良好,活动自如,予局部压迫止血。 晚1130诉双下肢麻木,次日晨335双下肢痛温觉丧失,无膝反射及跟腱反射,肌力0级且上臀发现有紫癜。,CT检查,提示T10L1硬膜外血肿。于次日上午1005在全麻下行T10L1椎管探查术,行椎板切除减压、血肿清除术。 追问病史,患者曾有过敏性血小板减少性紫癜史。,原因,1、直接原因是穿刺针或导管损伤硬膜外血管丛。穿刺出血率约为2%6%，但形成血肿导致脊髓神经并发症者其发生率仅为1.36/10万。Vandermeulen等的系列报道中，61例硬膜外血肿病人中有5例
6、为产妇。 足月孕妇因下腔静脉被子宫压迫甚至完全阻塞及血管内容量增加，椎管内静脉怒张，硬膜外穿刺出血率升高，硬膜外血肿形成的可能性即会增大。,2、促发因素：抗凝治疗或病人患有凝血功能异常疾病史。,症状,肌力减弱、背痛、神经根疼痛、感觉缺失及尿潴留等。截瘫在2448小时内出现。分娩后在预计时间内感觉或运动阻滞尚未恢复者应引起重视。,诊断,如末次硬膜外腔注药4h后,阻滞平面仍未减退,且感觉、运动和反射障碍呈进行性加重，大小便失禁，则硬膜外腔血肿导致截瘫的诊断初步成立。应抓紧进一步明确诊断。可通过MRI与CT扫描等影像学检查明确硬膜外血肿的诊断。,治疗,截瘫出现8小时内行手术治疗的病人神经功能恢复良好
7、。如发现及时，8-12小时内能充分解除压迫，脊髓功能多可恢复满意;超过24h，即使压迫解除，其脊髓功能多不可逆。,防范,1)凡有凝血障碍及正在使用抗凝治疗的病人，应避免椎管内麻醉; 2)硬膜外穿刺置管动作应轻巧、规范,尤其对腹压增大，静脉回流障碍或炎性高热病人，切忌反复多次穿刺。导管质地必须柔软,减少损伤、出血机会;,(3)血小板低于正常范围,有胆淤积和特发性血小板减少性紫癜(ITP)史,宜选择局麻或全麻; (4)硬膜外阻滞后出现明显的穿刺点出血,除考虑穿刺身损伤外,还应考虑到产后有可能出现的并发症,可应用生理盐水多次轻柔冲洗，待血色回流变淡后改其它麻醉方法，且术后12小时内要注意严密观察。,
8、三、困难气道,气道水肿充血，肥胖使孕妇气管插管更加困难，插管失败发生率达非妊娠病人8倍之多。是产妇发生并发症和死亡的重要原因。,防范,做好呼吸道评估：包括病史及解剖学检查 使用各种插管辅助设施：可视喉镜、插管喉罩、气管食管联合导管、喷射通气机 必要时进行纤支镜引导清醒气管插管 清醒后拔管 产科麻醉医师定期进行气管插管技能操作训练,四、中枢神经功能障碍,肝性昏迷 颅内出血,肝昏迷：可发生于重型肝炎、妊娠急性脂肪肝剖宫产术后。,麻醉医师面临进退两难的难题。 一方面全麻可能有加重肝脏负担或损害，引发肝性脑病的潜在危险，术后不能苏醒 另一方面区域麻醉又有因凝血功能异常引起椎管内出血的风险,关键在于术前
9、的评估和准备,尽可能纠正紊乱的内环境,补充凝血因子,防治并发症,防止其加重。 人工肝治疗,腰硬联合麻醉或单次腰麻,若凝血功能正常则可酌情考虑区域阻滞麻醉。 PT正常时可采用腰硬联合麻醉 PT延长小于3 s可采用一次性腰麻,有明显凝血功能障碍或循环功能不稳定时采用全身麻醉 诱导采用对肝脏影响小的药物：丙泊酚、琥珀胆碱、七氟醚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵等 苯二氮卓类药物慎用,病例三,刘瑞珏，杨小萍，范利华。剖宫产术后颅内出血死亡医疗纠纷1例。法医学杂志2011年10月第27卷第5期,颅内出血原因：脑血管畸形、出血性疾病、严重高血压,控制好血压，关注子宫收缩药对血压的影响 及时纠正凝血障碍 预防子痫发生,
