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1、神经康复学,主编：倪朝民 副主编：许涛 张通 史长青,第六章 老年期痴呆康复,内容,概述 老年期痴呆的临床特点 老年期痴呆的康复评定 老年期痴呆的康复治疗 老年期痴呆的康复结局 老年期痴呆的健康教育,第一节 概述,定义与流行病学 病因与发病机制 病理,老年期痴呆 痴呆（dementia）是指在智能已获得相当发展之 后，由于各种原因所致脑部病损引起的获得性、持 续性和全面性的智能减退。 痴呆一般是指老年期痴呆，主要包括老年性痴呆和 血管性痴呆。,定义,国外研究报道，痴呆患病率在65岁以上人群中为 4%6%，80岁以上人群中达20%以上。 国内调查显示，65岁以上人群痴呆患病率约为5%。 痴呆发病
2、率女性高于男性，男：女约为1:3。,流行病学,痴呆的病因，尚不十分明确 现有多种假说，其中神经变性假说较为实用 分为变性病性痴呆和非变性病性痴呆,病因,变性病性痴呆： 阿尔茨海默病（AD） 额颞叶痴呆（frontotemporal dementia, FTD） 路易体痴呆（dementia with Lewy bodies,DLB）,非变性病性痴呆： 脑外伤、脑肿瘤、脑血管病； 人类免疫缺陷病毒、神经梅毒感染； 维生素B12缺乏、甲状腺功能减退； 酒精中毒、正常颅压性脑积水； 接触CO、重金属等其他因素。,阿尔茨海默病（AD） 是老年期痴呆的最常见类型。 机制： -淀粉样蛋白的生成与清除失衡，
3、过度磷酸化的Tau影响神经元骨架微管蛋白稳定性，导致神经原纤维缠结形成，破坏神经元及突触的正常功能与低教育程度、膳食因素、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸、血管因素、心理社会危险因素有关。,血管性痴呆（ Vascular Dementia,VD） 包括缺血性、出血性脑血管病以及造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的各种临床痴呆。,机制： 脑血管疾病的病灶波及额叶、颞叶及边缘系统，或病灶损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和言语等高级认知功能的严重受损。,AD的病理改变： 神经炎性斑 神经原纤维缠结 神经元缺失 胶质增生,病理,VD的病理改变 出血性痴
4、呆： 急性期血肿中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围水肿，有炎症细胞浸润。 急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。,VD的病理改变 梗死性痴呆： 大体病理表现为闭塞的脑血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变、血栓形成或栓子。 脑组织经过超早期、急性期、坏死期和软化期四期病理改变，病变脑组织逐渐液化变软、萎缩，最终小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。,老年期痴呆痴呆 主要包括老年性痴呆（又称阿尔茨海默病，AD） 和血管性痴呆（VD）两大类。,第二节 老年期痴呆的临床特点,AD通常起病隐匿，很难确切了解具体的发病时间， 病程为持续进
5、行性，一般无缓解。 VD多在60岁以后起病，有卒中史，呈阶梯式进展， 波动病程，认知功能受损显著达到痴呆标准，常伴有局灶性神经功能缺损症状和体征。 VD的临床表现，主要取决于血管病灶的部位、大小和数量等。,痴呆的临床症状主要分为： 1.认知功能减退 2.认知功能减退伴随社会生活功能减退症状 3.非认知性神经精神症状,老年期痴呆通常作为症状群，临床上主要依据： 病史 临床表现 体格检查和神经系统检查 适当的辅助检查 神经心理学检查 做出初步的诊断,诊断,痴呆的DSM-诊断标准： 1.多种认知功能缺陷，包括记忆障碍，以及至少下列一项： （1）失语（语言障碍） （2）失用（运动和感觉功能完整，但不能
6、完成有目的运动） （3）失认（感觉功能完整，但不能认识或识别物体，特别是人） （4）执行功能紊乱（如计划、组织、程序性和抽象思维）,2.认知功能缺陷的程度 严重程度达到影响和干扰了社会或职业功能和日常生活 3.认知功能缺陷是相对于先前的功能水平所显示出的下降而言 4.无神志障碍 5.认知功能缺陷不只是出现在谵妄，若与谵妄并存，于谵妄恢复和消失后认知功能障碍仍持续存在 6.神经变性痴呆的认知功能呈进行性恶化，至少需有6个月的病程,康复时机,一旦发现患者出现认知功能损害、行为异常、情感障碍、社会生活功能减退，立即给予相应检查。 确定为痴呆后，实施早期介入康复治疗。 在痴呆整个疾病发展过程中，持续给
7、予综合性康复治疗，可减轻或延缓痴呆的发展。,通过健康教育、饮食疗法、体育锻炼、社会方式改变、生活护理等多种形式进行控制； 疗效不佳时，可以适当配合药物、康复治疗以及对症支持治疗等其他治疗方法，力争控制或延缓痴呆的发展。,康复治疗的主要目标： 减轻患者认知功能的损害 纠正异常精神神经行为 改善日常生活活动能力 提升社交技能 最大限度地提高生活自理能力，促进其回归 社会、回归工作。,第三节 老年期痴呆的康复评定,临床评定 辅助检查 常用的辅助检查包括血、尿、粪便三大常规，肝、肾、甲状腺功能，血脂、血糖、血清叶酸和维生素B12浓度，血清梅毒筛查、人类免疫缺陷病毒（HIV）、胸片、心电图、脑电图、头颅
8、CT、MRI，PET和SPECT以及遗传学检测等。,一、痴呆程度筛查评定 （一）简易精神状态检查（MMSE） （二）画钟表试验（CDT） （三）长谷川痴呆量表（HDS） 二、记忆功能评定 韦氏记忆量表（WMS ）,功能评定,三、注意力评定 （一）视跟踪和辨认测试 （二）数或词的辨别注意测试 （三）声辨认 四、知觉障碍评定 失认症的评价 失用症的评价,五、日常生活能力评定 日常生活活动量表（Activities of daily living, ADL） 六、社会功能评定 社会生活能力概况评定量表（Rating Scale of Social Ability，RSSA）,七、精神行为症状评定 神
9、经精神问卷（the neuropsychiatric inventory, NPI） 八、痴呆整体评价 临床痴呆评定量表（Clinical dementia rating,CDR） 九、AD和VD鉴别量表 Hachinski缺血评分量表(Hachinski Ischaemic Score, HIS),阿尔茨海默病（AD）、额颞叶痴呆（FTD）、路易体痴呆（ DLB）等所引发的痴呆均为不可逆性痴呆。 病因多不明确，无法实施病因治疗。 主要针对认知功能减退及其伴随的社会生活功能减退和非认知性神经精神症状体征三方面进行对症处理。,一、生活护理 目前对老年期痴呆无特效药物治疗，重点应放在对患者的医疗和
10、家庭护理上。 老年期痴呆的护理有时可能优于治疗的效果，有效的护理能够延长患者的生命及改善患者的生活质量。 能够防止跌倒、摔伤、外出不归等意外事件的发 生。,第四节 康复治疗,痴呆可分为可逆性痴呆和不可逆性痴呆 脑血管病、正常颅压性脑积水、维生素B12缺乏、 甲状腺功能减退，颅内占位性疾病等造成的痴呆 为可逆性痴呆，病因明确，通过积极治疗这些原 发疾病，痴呆症状可以明显改善。,二、病因治疗 脑血管病、正常颅压性脑积水、维生素B12缺乏、甲状腺功能减退，颅内占位性疾病等造成的痴呆为可逆性痴呆，病因明确，如能早期诊断，给予及时有效的病因治疗，一般疗效显著，预后相对较好。 但阿尔茨海默病（AD）、额颞
11、叶痴呆（FTD）、路易体痴呆（DLB）等病因不明确，故疗效不佳。,三、对症支持治疗 重度患者自身生活能力严重减退，常导致营养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮、骨质疏松等并发症，应加强支持治疗和对症治疗。,四、药物应用 （一）老年性痴呆用药 1胆碱酯酶（AChE）抑制剂 2兴奋性氨基酸受体拮抗剂 3. 神经保护性药 4改善脑代谢药 5. 抗精神症状药,（二）血管性痴呆用药 1抗高血压药 2血管扩张药 3改善脑代谢药 4神经保护性药 5中药,对于患有轻、中度痴呆的病人，实施综合康复治疗，将极大地改善患者的认知功能、减轻非认知性神经精神症状，提高其社会生活能力，延缓痴呆的发展。 对于重度痴呆患者，康
12、复治疗仍有一定的帮助作用，但需要长期坚持训练。,适应证： 脑外伤、颅内占位性疾病、脑血管病、正常颅压性脑积水、维生素B12缺乏、甲状腺功能减退等急慢性疾病、颅脑外伤、先天性疾患、遗传疾病以及老年性自然病程所导致的认知功能、非认知性神经精神症状和社会生活能力减退，经DSM-、NINDS-AIREN、NINCDS-ADRDA等标准诊断的轻、中度痴呆患者。,严重阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆、严重脑血管病、严重肝、肾、心脏等疾病、极度虚弱、长期卧床、严重骨质疏松、不适宜进行康复治疗等痴呆患者。,个体化治疗，实施综合康复训练 以提高生存质量为目标，充分发挥痴呆患者剩余 的功能 重点改善生活自理和
13、参加休闲活动的能力 支持照料者 提供、指导他们有关痴呆康复训练知识技术，在 精神上关心他们，心理上鼓励他们,常用康复治疗： 物理治疗 作业治疗 语言治疗 心理治疗 传统医学治疗 康复工程 娱乐治疗,针对康复治疗分期和目标来制定康复治疗方案,主要采取综合性康复训练 改善认知功能 减轻非认知性精神神经症状 提高日常生活活动能力 提升社会功能,视觉记忆训练,先将35张绘有日常生活中熟悉物品的图片卡放在患者面前 告诉患者每卡可注视5秒 看后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称 反复数次，成功后增加卡的数目 反复数次，成功后再增加卡片的行数,地图作业训练,放一张有街道和建筑物而无文字标明的城市地图
14、 告诉患者先由治疗师用手指从某处出发 沿其中街道走到某一点停住，让患者将手指放在治疗师手指停住处 从该处找回到出发点，反复10次 连续两日无错误，再增加难度,彩色积木块排列,用品为6块2.5cm2.5cm2.5cm的不同颜色的积木块和一块秒表 以每3秒一块的速度向患者展示木块，展示完毕，让患者按治疗师所展示次序展示积木块 正确的记“+”；不正确的记“-” 反复10次，连续两日均10次完全正确时，加大难度进行,猜测游戏训练,取两个透明杯子和一个弹球 在患者注视下由治疗师将一杯覆扣在弹球上 让患者指出哪一个杯中扣有弹球 反复数次，无猜测错误后改用两个不透明的杯子,猜测游戏,操作同前，此时患者已不能
15、透过杯壁看到弹球，让患者指出哪个杯中扣有弹球，反复数次 成功后改用三个或更多的不透明杯子和一个弹球，方法同前 成功后改用三个或更多的不透明杯子和两个或更多的颜色不同的弹球，扣上后让患者指出各种颜色的弹球被扣位置，移动杯子后再问,删除作业训练,在16开白纸中写满几个大写汉语拼音字母如KBLZBOY（亦可依患者文化程度选用数字、图形），让患者用铅笔删去治疗师指定的字母如“B” 改换字母的顺序和规定要删除的字母，反复进行数次,删除作业,成功后改用两行印得小些的字母，以同样的方式进行数次 成功后改为三行或更多行的字母，方式同前 成功后再改为纸上同时出现大写和小写字母,删除作业训练,再让患者删去指定的字
16、母（大写和小写的），反复数次，成功后在此基础上穿插加入以前没出过的字母，让患者删去，反复数次；成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿插入其中，让患者把这些三个一组的插入字母一并删去。,时间感训练,给患者一块秒表，让患者按治疗师口令启动并于10秒内由患者自动停止它 然后将时间由10秒逐步延长至1分钟，当误差小于12秒时改为不让患者看表，启动后让患者心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分钟时停止,误差应每10秒不超过1.5秒，即30秒时允许范围为30（31.5）秒 当误差不超过比值时再改为一边与患者交谈一边让患者进行同上训练，让患者尽量控制自己不受交谈分散注意力,数目顺序训练,让患者按顺序说或写出010的数字，如有困难，给患者11张上面分别写有010数字的字卡，让患者按顺序排好 增加数字跨度，反复数次，成功后改为让患者按奇数、偶数或逢10的规律说或写出一系列数字，并由治疗师随意指定数字的起点，成功后可变换方向如原由小到大改为由大到小等，反复数次,成功后先由治疗师向患者提供一系列数字中的头四个数，从第五个数起往后递增时
