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1、1,第三节 肾综合征出血热 （流行性出血热）,2,概 述,是由汉坦病毒引起的一种急性传染病 自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害 临床主要表现：发热、充血、出血、休克和急性肾衰。 流行广泛，呈世界性分布，我国为高发疫区,病原学特点,病原体- 汉坦病毒 布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链RNA病毒。 10个血清型，我国主要为汉坦病毒（型）、汉城病毒（型）。 对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。,4,流行病学,宿主动物：啮齿类，鼠、猫、狗、兔 传染源：鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠。 人不是主要传染源,5,流行性出血热的主要宿主动物,黑线姬鼠,褐家鼠,
2、6,传播途径 呼吸道传播:携带病毒的鼠类排泄物如尿、粪等污染空气，人经呼吸道吸入后感 消化道传播：进食携带病毒的鼠类排泄物污染的食物，经口腔黏膜、胃肠道黏膜感染。 接触传播：被鼠咬伤或破损的伤口直接接触携带病毒鼠类的血液、排泄物等。 虫媒传播：经由鼠的寄生虫螨类亦可能通过吸血传播。 垂直传播：孕妇感染本病后，可以胎盘感染胎儿。,7,人群易感性,人群普遍易感，并以显性感染为主 本病隐性感染率低 感染后大多发病并获得终身的免疫力,8,流行特征 有地区性：欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。 有季节性：野鼠传播者以11月次年1月为高峰季节。家鼠传播者35月为高峰。 人群分布特点：以青壮年为主，此与接触
3、传染源的机会较多有关。,9,HFRS的世界分布图,10,中国的HFRS疫情分布,陕西,湖北,安徽,江西,11,流行的季节性,四季均可发病 姬鼠型疫区： 11月1月：流行大高峰 57月份:流行小高峰 家鼠型疫区：以35月为高峰 混合型疫区：冬、春季均出现流行高峰,12,人群分布特点,男性青壮年农民多见 男:女为2:1 1660岁年龄段人群发病占发病90% 农民占发病的80%,13,炎症介质细胞因子,14,临 床 表 现,典型病例具有三大主症：发热、出血和肾脏损害 依次出现五期过程，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过
4、本病的潜伏期为714d（546d）,15,（一）发热期,发热：特点：多急性起病； 稽留热和驰张热多见 持续46days 体温越高，热程越长，病情越重。 重症热退后症状加重，为本病特征。 全身中毒症状：三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)，胃肠中毒症状（恶心，呕吐腹泻等），精神、神经症状。,16,（3）毛细血管损害表现：皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿 充血：三红(颜面、颈、胸潮红)，酒醉貌 水肿：三肿(球结膜、眼睑、面部水肿) 出血：皮肤黏膜出血，腔道出血。 肾损害：早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，管型、细胞。,肾损害,肾血流量、肾小球滤过率下降 肾小管变性坏死、阻塞 肾间质水肿、出血 肾脏内分泌功能
5、紊乱,19,男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血,20,（二）低血压休克期,病程第46days, 多在发热末期或热退时出现 心率增快-预示休克的发生 持续数小时 至 3天 持续时间长短与病情轻重、治疗有关 表现：短暂低血压或明显低血容量性休克,21,（三）少尿期,多于58d，持续 25d 持续时间长短与病情轻重相关 表现为: 少尿(24h尿量500ml ),无尿(24h尿量50ml) 尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重 高血容量综合征；肺水肿 尿中有膜状物为重症,22,尿膜状物,提示肾损害程度严重,23,少尿期,急性肾功能衰竭 尿毒症 酸中毒 电解质紊乱 肾性脑病,高血容量综合征 表
6、浅静脉充盈 血压增高，脉压差增大 脉搏洪大，血液稀释 心力衰竭，肺水肿和脑水肿等,24,（四）多尿期,多在病程第914d，持续7d14日。 根据尿量(2L/d)及氮质血症等物质的渗透性利尿作用，尿量开始逐渐增加可分为三期: 移行期： 尿量由第日500ml 增加至 2000ml，但尿素氮及肌酐等反而上升，症状加重。 多尿早期：第日尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重。 多尿后期：每日尿量超过3000ml，氮质血症逐渐好转，精神、食欲逐渐恢复。 可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克,25,（五）恢复期,症状消失,食欲、体力恢复 24h尿量恢复至2L/d以下,症状基本消失
7、，肾功能基本恢复。 后遗症 高血压 肾功能障碍 心肌劳损 垂体功能减退 应特别注意：重症病人热退后病情反而加重！,26,并发症,腔道出血 :表现消化道出血、腹腔出血、阴道出血、以及肺出血等。 中枢神经系统并发症:脑膜炎,脑炎,脑水肿 肺水肿 ARDS:国外有以此为主要临床表现的出血热 心衰性肺水肿 自发性肾破裂 继发感染：常见消化道、呼吸道、泌尿道感染及败血症等。 其他：肝脏损害、心脏损害等。,27,实验室检查,（一）血常规 白细胞计数升高、血小板减少 异型淋巴细胞增多 （二）尿常规 尿蛋白：早期即可有管型、红细胞,（三）血液生化 BUN、Cr，血气分析，电解质，部分病人ALT升高 （四）凝血
8、功能 血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间、 凝血酶时间 （五）免疫学 特异性抗体,29,治 疗,以综合治疗为主，强调早期治疗和预防性治疗 治疗原则： “三早一就” 早发现 早休息 早治疗 就近治疗 把好“四关”：休克、出血、肾衰、感染,30,发热期,1.抗病毒 利巴韦林1g/d静滴，35天。 2.减轻外渗 降低血管通透性：给予路丁,维生素C（ vit C）; 平衡盐液(复方醋酸钠液）； 提高血浆渗透压：20%甘露醇静滴。 3.改善中毒症状 物理降温为主，地塞米松静滴。 4.预防DIC 低分子右旋糖酐、丹参,31,低血压休克期,. 积极补充血容量： 早期、快速、 适量晶胶结合，以平衡盐为主。 胶体
9、: 低右、甘露醇、血浆白蛋白 2. 纠正酸中毒：5% NaHCO3 3. 改善微循环: 血管活性药物及皮质激素,32,少尿期治疗,1. 稳定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解。原则是量出为入，宁少勿多。 2. 促进利尿：甘露醇，速尿。 3. 导泻及放血疗法：后者已少用. 4. 透析疗法：指征: 少尿或无尿1天; BUN28.6; BUN/日增加7.14mol/L; K+6mol/L;出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安。,33,多尿期,多尿后期，主要是以维持水和电解质平衡，防止继发感染，对症治疗 恢复期 补充营养：高糖、高蛋白、高维生素 休息，体育锻炼，定期复查肾功能
10、,34,预 防,管理传染源 ：防鼠、灭鼠是预防本病的关键 切断传播途径 ：进入疫区或野外工作人员应按要求戴口罩，穿“武警服”，系好领口、袖口等，并避免被鼠类咬伤。还应注意防螨、灭螨。 提高人群特异性免疫力 ：注射疫苗,螨 虫,二、流行病学 宿主动物与传染源：主要宿主动物是啮齿类，鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物与传染源。人不是主要传染源。 传播途径：呼吸道传播（最重要途径）、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。,常用护理诊断/问题及护理措施,1.组织灌注量改变 与全身广泛小血管损害、血浆外渗；出血；后期并发DIC有关。 （1）休息 早期绝对卧床休息，过多活动可加重
11、血浆外渗和组织脏器的出血。 （2）病情观察 密切观察生命体征及意识状态的变化 观察充血、渗出及出血的表现：如“三红”、“三痛”的表现；皮肤瘀斑的分布、范围及有无破溃出血等；有无呕血、咯血、便血；有无低血压休克表现：血压进行性下降、脉细速、冷汗、尿少等。 了解化验结果：若有血小板进行性减少，凝血酶原时间延长，常预示病人出现DIC，多预后不良。 记录24h 出入量。,（3）配合抢救，防止并发症 快速补充血容量: 应迅速建立静脉通道 判断输入液体量是否适中的指标： 收缩压达90100mmHg； 脉压差26 mmHg； 心率100次/分钟；微循环障碍解除； 红细胞、血红蛋白及血细胞比容接近正常。 快速
12、扩容时，应注意观察有无急性肺水肿的临床表现。 遵医嘱补碱，使用血管活性药等。 （4）给予吸氧，注意保暖。 （5）对各部位的出血进行相应护理。,2.潜在并发症 急性肾衰竭,（1）病情观察： 尿液的量及尿常规等变化 严格记录24h出入量 判断是否出现氮质血症：症状、血尿素氮、肌酐的检查结果 注意有无水、电解质平衡紊乱,（2）饮食护理： 少尿、氮质血症病人 严格限制的食物：含钠和钾丰富及蛋白质 液体的入量：按“量出为入，宁少勿多”的原则 后期尿量增多 补液最好以口服为主 应予营养丰富易消化的食物 多食含钾丰富的食物，如香蕉、橘子等 进食困难者：静脉补液及适量补钾和钠盐,（3）用药护理： 少尿期： 注
13、意控制输液量和速度； 观察有无高血容量综合征的表现； 行导泻疗法：准确记录大便次数、量、性质； 观察利尿治疗的效果和药物副作用，维持水、电解质平衡； 对透析病人给予相应护理。 多尿期： 注意水和电解质补充不足或继发性休克和低钠、低钾症状。 （4）心理护理： 医护人员应了解病人的心理困惑，有针对性地进行解释、劝导鼓励其增强信心，积极参与康复治疗。,健康指导,1.休息与活动 出院后仍应休息13个月； 生活要有规律，保证足够睡眠，逐渐增加活动量。 2.宣传防护知识 灭鼠和防鼠是预防本病的关键； 加强个人防护:不用手直接接触鼠类或鼠的排泄物； 改善卫生条件，防止鼠类排泄物污染食物和水。 3.疫苗注射 重点人群； 鼠肾细胞疫苗（型汉坦病毒）或地鼠肾细胞疫苗（型汉坦病毒）。,谢谢!,
