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1、骨外科伤口换药术,长春中医药大学附属医院 骨科 邓伟,读书报告,重点与难点：,重点： 1 、各种常用外用药物制剂的性 质及用途， 2 、医学伤口换药的涵义 3 、了解换药室的设置、配备、工作制度，严格无菌技术操作规范。 难点：换药是技术性较强的基本操作技术，每个病人伤口性质、局部情况、全身条件不同，不能千篇一律地采用一个模式换药,定义,换药：又称更换敷料，用于创伤和手术后伤口、感染性伤口、体表溃疡及窦道等,基本原则：无菌原则,读书报告,换药目的,观察伤口情况，作相应处理；(缝线反应,针眼处脓肿,切口感染) 保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅； 保持和防止伤口受损和外来
2、感染。 总的目的： 通过以上三点达到促进促进组织生长；伤口愈合的最终目的。,读书报告,换药指针,有异物或失去活力的组织需要清除者； 需松动拔除或更换引流物者； 外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者； 疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者； 预防伤口感染。,读书报告,常用敷料选择,读书报告,酒精,75%的酒精用于灭菌消毒； 50%的酒精用于防褥疮； 20%50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。,读书报告,消毒原理： 能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达到杀灭细菌的目的。如果使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速，使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精反而不能很
3、好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。75%的酒精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。由此可见，酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果最好的是75%。 （注：表皮必须完整）,读书报告,碘伏,原理：利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。碘伏干后，会形成一种类似油性的薄膜。 优点：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱 碘，无腐 蚀作 用，且毒性低。应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等，消毒效果较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。 注：对油腻的创口或者皮脂腺
4、发达的部位无效或者效果不好。,读书报告,0.9生理盐水,主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。 对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去处一些杂质和感染物。 湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在68小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好34次/日）。 创面同时加用庆大霉素湿敷，头12次效果是较好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。,读书报告,高渗盐水,主要用于：创面水肿较重时。 目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱
5、水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。,读书报告,高渗葡萄糖,脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用； 高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合； 对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅度深度小面积烧伤水肿明显
6、、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。,读书报告,凡士林纱布（油纱）,提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血； 对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。,读书报告,特殊敷料,3双氧水： 清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的料。 0.2-0.5庆大霉素溶液： 局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。 0.02呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。 氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。 胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。 2红汞： 皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。,读书报告,鱼肝油：局部涂敷，
7、用于促进创面的上皮形成。 0.5-2醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。 0.05洗必汰：创面、伤口冲洗。 利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿覆）。 50硫酸镁溶液： 用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。 5硼酸软膏： 烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。,读书报告,换药次数,术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药； 感染伤口，分泌物较多，每天换药1次； 新鲜肉芽创面，隔12天换药1次； 严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数； 烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除
8、引流； 橡皮膜引流，常在术后48小时拔除； 橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。,读书报告,常见伤口的处理,读书报告,清洁伤口,目的：观察伤口的愈合情况，更换敷料。 方法：一般在手术后 3 天拆除原敷料，观察切口愈合情况及有无感染发生，用碘酒、酒精清洁消毒伤口，更换无菌纱布，用胶布固定。,对于有皮肤缺损的伤口,缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。,读书报告,读书报告,感染或污染伤口,原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流。 一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲
9、洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。 感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。 对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血液渗出，这样才有助于切口愈合。,读书报告,感染伤口：,目的：充分引流，积极控制感染。 原则：早期：以充分引流浓液，每天更换敷料，必要时扩大伤口或行对口引流或多点引流；中期：引流物开始减少，用盐纱引流，以促进肉芽生长。后期：限制肉芽生长，可用 5% 的盐纱以减少肉芽水肿，修剪多余的肉芽，以利皮肤愈合。,污染切
10、口,目的：密切观察伤口情况；防止伤口感染；一旦发生感染予以及时处理。 方法：伤口内在缝合时不宜过密过紧，并置入引流条。一般在术后 1 天即应更换敷料，连续 5 天，并密切观察伤口情况。根据引流情况决定引流物的拔出时间。一旦有感染症兆，应及时拆开部分缝线，及时分离伤口以利引流，并放置引流条。并延迟拆线时间。若发生感染则应按感染伤口处理。,脂肪液化的切口,在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。 对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。 一般换好时间长，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药；待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后
11、二期缝合或蝴蝶胶布拉合。,读书报告,有窦道的创面,（1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。研究发现，术后切口感染及窦道形成之脓液进行培养，发现约有1/41/3合并有厌氧菌感染，故搔刮后之窦道可填入浸有灭滴灵之纱布条作引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵，可收到较好效果。 （2）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上之腹壁窦道，可行手术切除。切除前须行窦道造影，以了解其深度及走行方向。手术时可先由窦道注入美蓝，沿着色方向切除窦道。,读书报告,绿脓杆菌感染的伤口,特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味。
12、如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮，可用1%2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。,读书报告,油性、糖尿病伤口,对污染性油性伤口：多采用松节油洗去油渍。 DM伤口：高渗葡萄糖胰岛素（促生长因子）,读书报告,褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。 对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创
13、面，再用 0.1% 碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。,开放性骨折行外固定的患者 换药遵循的是首先碘伏消毒（同时清理切除坏死组织），其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。,换药步骤,揭除沾染敷料,清理伤口,覆盖无菌敷料并固定,揭除敷料,正确 错误,清理伤口,双手执镊法,覆盖无菌敷料,固 定,换药的基本方法 换药前准备 1 、充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔
14、除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。,对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。 2 、无菌准备：一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹
15、拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。,3 、操作：手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最后洗手（保护自己）。,原则：（ 1 ）无菌原
16、则；（ 2 ）清除失活坏死组织；（ 3 ）保持、促进肉芽生长；（ 4 ）促进伤口愈合； 换药的基本技术： （ 1 ）树立无菌观念；（ 2 ）解除敷料的方法；（ 3 ）换药物品的传递方法；（ 4 ）创面及周围皮肤的消毒方法；（ 5 ）包扎固定方法；（ 6 ）污物敷料的处理。 4 、顺序 ：先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。,换药频率 原则上辅料湿透即应换药 1 、一般伤口 ：首次 24h 内，以后每 2-3 天 / 次； 2 、特殊伤口：乳房术后， 3-5 天 / 次； 3 、植皮术后： 7-9 天 / 次； 4 、消化道瘘： 2-3 天 / 次； 5 、夏天：每天换，敷酒精纱。,注意事项 1 、无菌一期伤口换药一般在 24 小时、 72 小时常规观察局部肿胀渗出情况。 2 、开放伤术后争取 24 、 48 、 72 小时连续三天换药，特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较关键。 3 、骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在
