院前急救医疗规范课件

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1、院前急救医疗规范,第一节 概述,一、制定规范的必要性,院前急救是EMSS中的一个非常重要的环节，院前急救医疗处理的正确与否直接关系到患者的生存率与致残率。目前，我国还无统一的院前急救医疗规范。制定规范有利于提高院前急救的总体水平；同时，在法制观念大大加强的形势下，也需要规范服务，以减少医疗纠纷。,二、规范的基本特征,作为诊断治疗标准的“院前急救医疗规范”，必须具备先进性、科学性和实用性。本规范倡导尽量使用最新的药物、器械诊治，使其具备先进性；各操作程序方案的设置力求符合最新理论和强调可操作性，使其具备科学性和实用性。但有些项目因财力不足，先进性和实用性不能兼顾时，只能把实用的放在规范里，把先进

2、的放在说明部分。在急诊医学和科学技术不断发展的形势下，只有不断定期修订规范，才能使其保持先进、科学和实用特征。,三、规范的定位,规范的定位是一个很重要的前提。定位过高达不到要求就会形同虚设，定位过低就会阻碍业务的发展。当前国内外急救医疗大致有4个定位等级，即院前急救的基本生命支持（basic life support，BLS）、进一步生命支持（advanced life support，ALS）、急诊科常规和急诊监护病房常规。本规范定位在ALS等级水平。,四、规范确定的救治目的,规范确定的救治目的是维持和挽救患者的基本生命、减轻患者的剧烈痛苦、预防继发损伤和安全转运。这样的目的是和ALS水平一

3、致的，也和院前急救作为EMSS第一环节的功能相一致。只有坚持这样的目的，才能做到院前尽力抢救，不耽搁时间，为院内救治创造更好的条件，有利于伤病员的救治。,五、治疗原则,以对症治疗为主。对症治疗和对因治疗都是有效的治疗手段。中医治则是“急则治其标，缓则治其本”，“标”相当于症，“本”相当于因。院前急救的特点是时间短暂、环境不稳定、无更多辅助设备、体力强度大等，在现场很难明确诊断。因此，院前急救以对症治疗为主既符合理论，又符合实际情况。对症治疗为主的原则并不降低要求，要在短短的几分钟时间内作出大致的诊断，然后立即治疗，或挽救患者生命或减轻剧烈痛苦，没有熟练的基本功是很难达到的。这样的救治原则也与A

4、LS水平相一致。,六、规范的正确使用,（一）编排,为了充分体现以对症治疗为主的原则，采用以常见危重症状为项目编排。应用时只要采用对号入座的办法，是哪个症状就按哪个项目方案处理。操作者只要在现场确定主要症状就能应用。,（二）内容,规范中每项内容大多数分为诊断、注意点和操作程序3个部分，少数为诊断和操作程序2个部分。诊断部分是选择该项症状的依据，注意点是操作时需要注意的事项，操作程序以图表形式把诊断和治疗方案展现出来。 操作程序图中方框内急救人员的操作动作，括号内为患者的病情或客观条件。按操作程序从上至下进行；若病情变化，应立即转到相应项目的程序处理；若病情好转，就直接跳到护送去医院的步骤。,（三

5、）症状叠加,当患者同时有几种症状时，按哪个操作方案？这是实际问题。一般而言，先执行危及生命的治疗方案，无生命危险时先执行造成患者最大痛苦的方案，然后执行其他方案。有治疗矛盾时，执行主要症状的治疗方案；无治疗矛盾时，可一起执行几个症状项目的操作程序。,（四）注意药物、器械的禁忌症,在按操作示意图进行治疗时，尤其是症状叠加时，一定要注意药品和器械的禁忌症，只要对其中某一种症状有禁忌，这种药物和器械就不能使用，不管对其他症状有多大作用。,（五）急救药品和器械效果的分类,规范中的药品和器械对人体的效果分成为、a、b、共4类。类是首选的有效药品和器械；a类是可以使用的，有依据证明有效的；b类是可以使用的

6、，可能是有效的和无害的；类是不适合使用的，可能是有害的。规范中类或a类药品和器械未加说明，其他类别在每项注意事项中均有说明。,要注意的是，同一种药物在不同情况时可以归属不同类别。例如碳酸氢钠，当由高血钾引起心室颤动时使用，归属类药物；当机体处于碳酸氢钠盐反应性酸中毒时使用，归属a类药物；当心脏停搏10min以上使用时，归属b类；当机体存在乳酸中毒时使用则归属类药物。当用药剂量不同时也会有不同归属。例如在治疗心动过缓时，低浓度异丙肾上腺素属b类，高浓度属类药物。所以选择药品和器械时务必记住类别，尽量应用、a类。,（六）药物剂量,1为了便于应用，操作程序图假设患者体重为50kg，输液器为每毫升20

7、滴来计算药物剂量，使用时可根据患者实际体重调节滴速或剂量。 2急救儿童用药时要按有关规定减少剂量，最大剂量不超过成人的常用量。 3气管内给药剂量加倍时，用09%氯化钠510ml稀释后注入气管导管，然后立即用力挤压气囊34次。,（七）开放静脉通道,危重病人大多数要静脉输液，目的不完全是为了补充液体或给药，而是开通静脉通道，一旦病情变化时可以及时通过静脉用药。院前急救患者的病情变化很多很快，事先开放静脉通道可以有备无患，因此不能认为可有可无。,（八）执行规范的现场时间,由于院前急救的特点和目的定位，在现场原则上以完成操作程序为限，尽量快速，不要超过30min。不要强调等待患者病情稳定再运送，若时间

8、已经超过30min，而病情仍无好转时，要边运送边急救。,（九）急救医生必须掌握的操作技术,要确实执行本规范，急救医生要熟练掌握BLS和ALS的操作技术。BLS和ALS都有A、B、C、D4项。BLS的A为气道（airway)，即开放气道；B为呼吸（breathing)，即口对面罩或口对口人工呼吸；C为血液循环（circulation)，即胸外心脏按压；D为除颤（defibrillation)，即进行自动心脏除颤。ALS的A同样为开放气道，但用气管插管；B同样是人工呼吸，但用气囊面罩人工呼吸机；C为开放静脉通道，并应用药物加强血液循环；D为进行心脏除颤和鉴别诊断（differential diag

9、nosis)。,因此，应掌握的技术包括徒手心肺复苏（CPR）、器械CPR、心电监护、心脏除颤、心脏起搏、供氧、气管插管、气囊面罩人工呼吸、自动呼吸器人工呼吸、吸引、静脉注射、静脉输液、肌内注射、催吐、产科接生、现场止血、包扎、固定、搬运等。当然，医学基础理论知识，如解剖、生理、病理、诊断、药理、寄生虫、微生物、中医、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、传染病以及心理学等也要熟悉。,第二节 院前急救医疗规范的内容,一、诊断治疗总表,（一）注意事项,随车医生接诊的每个伤病员，包括由医院送回家及救护车刚到达，立即被抬上车的伤病员，都必须按“诊断治疗总表”的顺序检查，以便立即进入相应规范项目的处

10、理。,判断有无意识、有无颈动脉搏动、有无呼吸，这些虽然是初级急救技术，但至关重要，是决定是否要立即进行心肺复苏的依据，因为胸外心脏按压和人工呼吸对患者是有一定伤害的。在不能确诊时，可以检查瞳孔和脸色，或参考心电图，若瞳孔散大，脸色苍白，心电图有相应变化则支持心脏停搏。,根据伤病员的病情不同，其病史、体格检查（体检）、心电图检查的顺序可以颠倒，内容也可有所详略。例如对心悸、胸痛病人，可边做心电图边问病史，然后体检；对轻度外伤者，可不做心电图；对病情较轻的病人，可按病史、体检、心电图顺序进行。,（二）诊断治疗的一般操作程序,伤病员,判断有无意识,（意识存在）,（意识丧失）,开放气道,判断有无呼吸,

11、（有呼吸）,（无呼吸）,立即人工呼吸2次,判断有无颈动脉搏动,（有搏动）,（无搏动）,病史、体检、心电图检查,初步诊断为何种症状再进入相应项目处理,立即CPR,心电图,（直线）,（无脉搏心电活动）,（心室颤动）,二、电-机械分离（无脉搏心电活动）或心脏停搏,（一）诊断依据,体检 意识丧失，颈动脉搏动消失，无呼吸。 心电图特征 两个导联以上的心电图呈宽大畸形缓慢的心室自主心律，或仅呈现缓慢波折，或呈直线。,（二）注意事项,诊断电-机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据。装有起搏器的心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别。 一旦确诊患者心脏停搏，应立即抢救，同时向患者家

12、属说明病情。 到现场遇伤病员有下列情况时可不进行CPR：断头、全身已焚毁、已腐败或僵硬、脑、肝、心与身体分离。,无低温情况（伤病员体温低于心不甘32），并按规范急救已超过30min，伤病员仍无心跳和呼吸，可停止抢救。 每次使用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等药物后要接着静脉注射0.9%NaCL20ml，并把被注射的肢体抬高，使药物更快到达中心循环。,每次用药后，心电图检查若仍为直线或电-机械分离，应进行胸外心脏按压和人工呼吸，按用药心电图CPR顺序反复进行，直至伤病员复苏或死亡。 第一次1mg肾上腺素为类效果药物，第二次肾上腺素、阿托品为b类效果药物，碳酸氢钠的类别视不同情况而归属不同的类别。,(

13、三)操作程序,初诊为电-机械分离或心脏停搏,继续CPR,气管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250ml ivgtt,肾上腺素1mg iv,心电监护,肾上腺素15mg iv,每35 min可重复一次,共23次; 阿托品1mg iv,3min后可重复1次; 5%碳酸氢钠40ml iv. 每次用药后做心电监护和CPR,(死亡),开死亡证明书,(恢复自主循环),给予相应处理,与接收医院急诊科联系,护送去医院,三、心室颤动,（一）心室颤动的诊断依据,意识丧失，大动脉搏动消失，无呼吸。 心电图表现为快速不规则和振幅大小不等的波动图形。振幅小的为细颤，振幅大的为粗颤。,（二）注意事项,在确诊心室颤动后，若无

14、除颤器，应立即胸前区叩击12次；若有除颤器，第一次心脏除颤治疗应在1min内完成。 心内注射弊多利少，已基本废除，仅在静脉注射不能成功时才使用，不作常规使用。心内注射最多2次，第一次用1mg肾上腺素，第二次用1mg肾上腺素和1mg阿托品。,每次静脉注射肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠等药物后，要接着静脉注射0.9%NaCL20ml，并把被注射肢体抬高，使药物更快到达中心循环。 无除颤器时，每次心电图检查后，若仍为心室颤动，应胸外心脏按压及人工呼吸，按用药心电图CPR顺序反复进行，直至心电图有变化；有除颤器时，在前6次心脏除颤后，按用药心电图心脏除颤CPR顺序反复进行，直至心电图变化。,程序

15、中第一次1mg肾上腺素和心脏除颤为类效果的药品和器械，第二次肾上腺素、利多卡因、硫酸镁为b类，碳酸氢钠的类别则视具体情况而定。硫酸镁在预料有低镁血症或顽固性心室颤动时应用。 心脏除颤时要特别注意安全，要严格按心脏除颤常规操作。,(三)操作程序,初诊为心室颤动,(无除颤器),(有除颤器),胸前区叩击,连续心脏除颤3次,分别用200、300、360J,(无脉搏心电活动、心脏停搏、心室颤动),(恢复自主循环),继续CPR,气管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt,开放静脉通道,肾上腺素1mg iv,心电监护,心脏除颤3次(200、300、360J),肾上腺素15mgiv,每35min

16、重复1次,共23次; 利多卡因50mgiv,35min后可重复1次; 25%硫酸镁40mliv. 每次用药后做心电监护、心脏除颤(用300J或360J)及CPR,(死亡),开死亡证明书,按相应项目处理,四、复苏后监护,（一）概念,复苏后监护期是指伤病员经过心肺复苏抢救，恢复自主循环至运送到监护病房的一段时间，约30min。,（二）注意事项,复苏后监护期中的各种伤病员其心跳刚恢复，生命体征有着很大的差别。可能完全恢复自主呼吸和达到血流动力学稳定，也可能继续处于昏迷状态，呼吸和循环极不稳定，甚至反复出现心脏停搏。所以，能否得到合适的治疗关系到伤病员神经系统的功能能否正常恢复，及能否最后存活。,复苏后监护期中会出现各种心律失常，这是缺氧和复苏时应用肾上腺素、阿托品等药物及其他各种因素造成的，因此不能把主要精力放在纠正心律失常