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1、CARDS十年，改变的力量 从2014 ADA糖尿病指南看糖尿病血脂 管理理念变迁,十年，能改变什么？糖尿病管理十年变迁,十年前,十年后,十年间，糖尿病血脂管理经历了怎样的变迁？,十年前（2004年）ADA糖尿病指南 对血脂管理的推荐,DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004,十年后， 2014年ADA糖尿病指南更新,大部分DM患者启动他汀超越胆固醇水平 确诊CVD； 40岁且伴1种CVD危险因素；,不推荐联合治疗 降脂药联合应用并不比他汀单药治疗带来更多心血管获益，故不推荐；,弱化了对TG和HDL-C的推荐 TG40mg/dL
2、(女性50mg)是可取的，首选生活方式干预 但使用他汀使LDL-C达标仍是首选策略；,目标值更低 无CVD者LDL-C100mg/dl(2.6mmol/l) 有CVD者LDL-C70mg/dl(1.8mmol/l),Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014,UKPDS研究首次揭示了 糖尿病大血管并发症首要元凶： LDL-C,Turner RC. et al BMJ 1998;316:823-828.,调整多种危险因素后，危险因素与CHD风险相关性排序,LDL：No.1,HDL：No.2,2013 ADA年会 公布最新研究，进一步证实
3、了 LDL-C在糖尿病CHD发病中的重要意义,ADA 2013, Poster 1425,选取2009-2010年美国全国健康与营养调查（NHANES）中的糖尿病人群（年龄40岁，平均LDL-C 101mg/dl，25.7%有CHD病史），采用基于Framingham 风险方程的Markov CHD风险模型，估计在LDL-C水平增加5%、10%或15%情况下的CHD事件数量。CHD事件包括致死性和非致死性心肌梗死和心绞痛,LDL-C微量增加即导致T2DM患者CHD风险增加,5年和10年内总CHD事件发生率增加的百分比（%）,这意味着，年龄40岁的美国DM人群LDL-C增高15%，则10年内分别
4、增加108,363例非致死性CHD和12,040例致死性CHD病例,LDL-C水平增加百分比,ADA 2013, Poster 1425,指南十年变迁，改变了什么？,胆固醇管理得到高度重视，治疗理念不断提升：,管理 胆固醇水平,降低 CVD总体风险,十年经典，持续推动DM胆固醇管理理念不断进步,唯一专门在糖尿病患者中进行的 他汀临床终点研究-CARDS,CARDS：时代背景,DM高CVD风险和不断上升的死亡率 呼唤更有效的CVD一级预防;,1,2,3,当时的DM血脂管理指南强调LDL-C升高时使用他汀，而事实上很多DM患者 LDL-C常常无显著增高;,DM患者的血糖和血压管理倍受重视， 而是否
5、需要降脂治疗，学术界充满困惑。,CARDS从一开始就充满了创新,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇.,CARDS 研究设计,入选患者: 在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册 2型糖尿病，无心梗和冠心病病史 至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg/dL) 、 TG 6.78 mmol/L (600 mg/dL) 40-75岁,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al
6、. Diabet Med. 2002;19:201-211.,2838 患者,阿托伐他汀 10 mg/ 天,安慰剂,304个主要终点事件,随机分组前 6周安慰剂基线期,安慰剂,阿托伐他汀 显著降低TC和 LDL-C 水平,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,平均降至2.1mmol/L (80mg/dl),Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,主要终点：首次发生主要心血管事
7、件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,阿托伐他汀 显著降低DM患者主要CV事件,阿托伐他汀 显著降低DM患者的卒中事件,G. A. Hitman,et al. Diabet. Med. 24, 13131321 (2007),卒中累积风险比（%）,阿托伐他汀,安慰剂,随机时间（年）,48% P=0.016,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,DM患者使用阿托伐他汀普遍获益， 与基线LDL
8、-C水平无关,CARDS研究结论,结论一,结论二,基线LDL-C无明显升高的DM患者使用阿托 伐他汀治疗显著降低了CVD事件,获益与基线LDL-C水平无关,CARDS对当时的血脂管理理念 提出挑战,挑战一：DM患者启动他汀治疗是否需要特定LDL-C阈值？ 挑战二：当时指南中2.6mmol/L的LDL-C治疗目标是否可以更低？,DM患者启动他汀治疗是否需要 特定LDL-C阈值？,针对挑战一的进一步探索,ASCOT-DM亚组：再次针对基线LDL-C无显著增高的DM合并高血压人群,入选患者: 高血压+2型糖尿病 3+CVD危险因素 无冠心病病史 TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL) 且
9、 TGs 4.5 mmol/L (400 mg/dL) 40-79岁,阿托伐他汀 10 mg/ 天,安慰剂,2532 患者,主要终点：总心血管事件和手术，包括心血管死亡、非致死性MI（症状性或静息性）、不稳定性心绞痛、慢性稳定性心绞痛、威胁生命的心律失常、非致死性心衰、非致死性卒中、外周动脉疾病、视网膜血管血栓、血管重建、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性缺血性神经功能缺损。,Diabetes Care 28:11511157, 2005,23% P=0.036,安慰剂,阿托伐他汀,Diabetes Care 28:11511157, 2005,结果：阿托伐他汀显著降低了DM合并高血压患者的心
10、血管事件,总心血管事件和手术（%）,2008 CTT荟萃分析： 专门针对糖尿病患者的降胆固醇治疗分析,入选14项他汀研究，共18,686例糖尿病患者数据 平均随访4.3年 主要终点：LDL-C每降低1.0mmol/L对主要血管事件的影响，主要血管事件定义为心梗梗死或冠心病死亡、卒中、冠脉血管重建,Lancet 2008; 371: 117-125,结果：他汀治疗 显著降低DM患者的主要血管事件,主要 冠脉事件,22% P0.0001,冠脉 血管重建,25% P0.0001,卒中,21% P=0.0002,主要 血管事件,21% P0.0001,LDL-C每降低1mmol/L,Lancet 20
11、08; 371: 117-125,2008 CTT荟萃分析： 他汀治疗的临床获益与基线血脂状况无关,Lancet 2008; 371: 117-125,TC,LDL-C,HDL-C,TG,LDL/HDL,无论男女老少，肥胖与否，不管是否罹患轻度肾脏疾病，所有糖尿病患者均能从他汀治疗中获益。更为重要的是，即使基线LDL-C水平低于平均值的糖尿病患者，也能从他汀治疗中获益。 Dr. Colin Baigent (CTT协作组成员，牛津大学),Lancet 2008; 371: 117-125,糖尿病类型,性别,年龄,是否降压治疗,BMI,收缩压,舒张压,吸烟状况,eGFR,CV风险,2008 CT
12、T荟萃分析： 多种类型糖尿病患者均可从他汀治疗中获益,十年探索推动了指南更新： 大部分DM患者启动他汀无需考虑LDL-C,合并CVD者； 无CVD，年龄40岁，合并1个以上RF*,* RF包括血脂紊乱、高血压、吸烟、蛋白尿、早发CVD家族史,以降低大血管事件为最终目标， 下列DM患者无论基线LDL-C应立即启动他汀,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 2013 中国糖尿病管理指南（征求意见稿）,2013中国2型糖尿病防治指南同样做出了上述推荐,DM患者他汀目标值是否可以更低？,针对挑战二的进一步探索,他汀一级预防研究显示： L
13、DL-C降低更多，事件更低,J Am Coll Cardiol 2004;43:21426,TNT-DM亚组： 强化阿托伐他汀治疗使LDL-C降低更多能否获益更多？,入选患者,全球256个中心； 确诊CHD患者； 伴有糖尿病,n1,501,阿托伐他汀 80mg/d (n=748),阿托伐他汀 10mg/天 (n=753),随访4.9年,主要终点: 首次发生主要心血管事件（冠心病死亡，非致死性、非操作相关性心肌梗塞，心脏骤停复苏，致死性或非致死性卒中）的时间,Shepherd J, et al. Diavetes Care. 2006;29:1220-1226,TNT-DM亚组：阿托伐他汀积极治
14、疗， LDL-C降低更多，获益更显著,HR: 0.75 (95% CI 0.58, 0.97) P=0.026,阿托伐他汀 10 mg LDL-C：96.798.6mg/dl(2.56mmol/L),阿托伐他汀 80 mg LDL-C：95.6 77mg/dl(2.0mmol/L),0.20,0.10,0.15,0.05,0,0,1,2,3,4,5,6,时间(年),主要终点事件发生率,Shepherd J, et al. Diabetes Care. 2006;29:1220-1226,25% P=0.026,合并CVD者 LDL-C目标： 1.8mmo/L(70mg/dl),无CVD者 LD
15、L-C目标： 2.6mmo/L(100mg/dl),十年探索推动了指南更新： LDL-C目标值更低,以降低大血管事件为最终目标， DM患者应使用他汀降LDL-C达标,Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 2013 中国糖尿病管理指南（征求意见稿）,2013中国2型糖尿病防治指南同样做出了上述推荐,扩大了他汀应用人群 ACS，老年人，糖尿病，高血压,他汀 vs. 安慰剂，显著降低死亡和心血管事件风险,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MIRA
16、CL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,稳定型CHD患者，更积极他汀治疗更多获益,2006,SPARCL,卒中患者积极他汀治疗可降低卒中再发风险,2009,ARMYDA-RECAPTURE NAPLES II,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,CARDS和其他研究一起 奠定了他汀降低CVD事件的基石地位,对于糖尿病患者，他汀不是单纯降脂药物， 而是降低大血管事件的基础用药,降胆固醇,稳定/逆转斑块,降低ASCVD,指南十年变迁，改变了什么？,对甘油三酯（TG）认识的更加客观：,高TG 积极药物干预,高TG 弱化药物干预 积极生活方式干预,十年间对甘油三酯（TG）认识的更加客
