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1、作用于血液及造血器官的药物,Drugs acting blood and hematopoietic organ,本章要点,掌握：肝素、香豆素类、维生素K 链激酶、尿激酶 熟悉：阿司匹林 了解：血液凝固过程,正常止血时间13 min,血凝块形成,血液系统,凝血系统,纤溶系统,主要内容：,抗血栓药,促凝血药,抗贫血药,血容量扩充药,血栓栓塞性疾病,出血,贫血,血容量不足,抗血栓药 antithrombotic drugs 通过干扰血栓形成的某些环节而发挥抗血栓形成的药物，用于防治血栓栓塞性疾病,2004-7-12,8,1,2,3,血管内皮损伤,血小板活化、凝血系统启动,血流缓慢,血栓形成条件,血
2、栓形成示意图,血栓形成是止血过程过度活化的病理过程,抗凝血药,抗血小板药,纤维蛋白溶解药,抗凝血药：肝素、香豆素类 抗血小板药：阿司匹林 纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶,抗血栓药分类：,内源性凝血途径,外源性凝血途径,VIIa,II,凝 血 过 程,共同途径,HMWK,XII,组织因子III,VII,凝血酶原,纤维蛋白原,I,X,IX,IIa,Xa,IXa,XIIa,XIa,XI,Ca2+,Ca2+,Ca2+,a,Ia,结构特点： 1.带大量负电荷 2.强酸性,抗凝血药（anticoagulants）,肝素 heparin,1.抗凝作用: 体内、外，强大 3-4h 机制： 依赖于抗凝血酶III
3、（AT-III）,【药理作用】,精氨酸反应中心,赖氨酸,肝素的抗凝作用机制,AT-III,普 通 肝 素,低分 子量 肝素,xa,a,xa,肝素的抗凝作用机制,肝素抗凝作用特点 1. 体内、体外强大抗凝作用 2. 可逆结合，反复利用 3. 口服无效：极性大，静脉注射,2.抑制血小板聚集 3.抗动脉粥样硬化 降脂：脂蛋白脂酶释放水解CM、VLDL 抗炎，保护动脉内皮作用 抗血管内膜增生,1.血栓栓塞性疾病：防治 对已形成的血栓疗效欠佳 2.弥散性血管内凝血（DIC）早期应用 3.体外抗凝：心导管检查及血液透析等 4.防治心肌梗塞、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成,【临床应用】,1.出血：
4、检测APTT 75100s,【不良反应】,2.血小板减少症 检测血小板计数,3.骨质疏松和骨折 连续3-6月,4.早产及死胎,抢救：缓慢静脉硫酸鱼精蛋白50mg,【禁忌症】,具有出血素质、血友病、溃疡病、恶性高血压、脑出血病史、近期外伤或手术,低分子量肝素（LMWH),与普通肝素相比特点：,1.选择性抗Xa的活性,2.抗血栓作用强,出血少,3.半衰期长 I2h,4.不易血小板减少，监测Xa的活性,依诺肝素、替地肝素,香豆素类（Coumarins）,双香豆素、华法林、醋硝香豆素,【体内过程】 吸收：口服，F 100% 分布：血浆蛋结合率99%，Vd小 通过胎盘屏障 代谢：肝，t1/240h 维持
5、25天 排泄：肾脏,KH2,KO,羧化酶,香豆素类的抗凝作用机制,COOH,CH2,CH2,CH,COOH,H2N,COOH,CH2,CH2,CH,H2N,COOH,香豆素类,Glu,HOOC,环氧化物,氢醌型,II、VII、IX、X,IIa、VIIa、IXa、Xa,华法林抗凝作用特点 1.体外无抗凝作用 2.可口服，VitK拮抗剂,3.起效缓慢、作用持久,口服防治血栓栓塞性疾病 显效慢，作用持久，不易控制,【临床应用】,序贯疗法，先肝素后华法林维持 合用抗血小板药物减少静脉血栓发生率,1.自发性出血 监测 PT（1824s）调整剂量 解救：静脉注射VitK1对抗 输新鲜血浆或全血 2.胎儿出
6、血和畸胎生成 3.皮肤坏死,【不良反应】,1.VitK缺乏：广谱抗生素 2.血浆蛋白结合率高药和肝药酶抑制药： 3.合用阿司匹林等抗血小板药物,减量,【药物相互作用】,4.肝药酶诱导剂： 5.增加凝血因子合成：VitK,增量,【药物相互作用】,抗凝血药,肝素,华法林,增强AT-III,拮抗VitK,灭活a, a, a, a, a,灭活, ， ,体内、外抗凝,体内抗凝,快、强、短,缓慢、持久,抗血栓、DIC,抗血栓,枸橼酸钠(sodium citrate) 抗凝作用特点： 1.与钙络合, 产生抗凝作用 2.仅用体外抗凝：贮存和输血 是血库保养液的主要成分之一 每100ml全血中加2.5%枸橼酸钠
7、10ml,尿激酶,tPA,纤溶酶原,纤溶酶,阿尼普酶,链激酶,溶栓药的作用机制,纤维蛋白原,纤维蛋白,降解,降解,氨甲苯酸 氨甲环酸,溶栓药,间接激活纤溶酶原,链激酶 (Streptokinase,SK),1.静脉注射溶栓，新鲜，早期应用 6h 2.易自发性出血，用氨甲环酸对抗 3.抗原性：半小时 异丙嗪、地塞米松,直接激活纤溶酶原 被PAI、AP灭活大量 无抗原性，昂贵，链激酶耐药或过敏者 脑栓塞疗效明显,尿激酶 （urokinase,UK）,特点： 1.选择性溶栓 出血副作用少 2.溶栓作用强 不被AP灭活 3.弥散变构，潜伏期，再灌注率高,阿尼普酶 二代溶栓药,氨甲苯酸（PAMBA）、氨
8、甲环酸（AMCHA） 主要用于纤溶亢进所致出血,纤维蛋白溶解抑制剂,甲状腺，前列腺,肾上腺，肝, 胰, 肺等手术所致的出血,链激酶和尿激酶过量引起的出血抢救,对癌症出血，创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效,第三节 抗血小板药,抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，防止血栓的形成，用于防治心脏或脑缺血性疾病、外周血管栓塞性疾病的药物,血管壁损伤 胶原暴露,内源性凝血 过程启动,颗粒释放,血小板 粘附,ADP,花生四烯酸,PGG2 PGH2,TXA2,PGI2,IIa,cAMP,ATP,AC,PLA2,纤维蛋白原,纤维蛋白,COX,血小板内,血管壁内,纤溶酶原,纤溶酶,XIIa，Ka，激活因子 S
9、K，UK，t-PA,溶解,血小板聚集,抑制,+,血小板激活通道,血小板激活、聚集,纤维蛋白原,TXA2,糖蛋白GPIIb/IIIa,ADP,凝血酶,血小板,水蛭素,阿司匹林,阿昔单抗,噻氯匹啶,促进凝血因子活性药物：维生素K 凝血因子制剂,维生素K,1.天然形式 脂溶性 VitK1植物中 VitK2 肠道细菌合成 胆汁协助吸收 作用快，持续时间长，一般肌肉注射给药 2.人工合成 水溶性 VitK3、VitK4：不需胆汁协助吸收，口服给药,KH2,KO,羧化酶,COOH,CH2,CH2,CH,COOH,H2N,COOH,CH2,CH2,CH,H2N,COOH,Glu,HOOC,环氧化物,氢醌型,
10、II、VII、IX、X,IIa、VIIa、IXa、Xa,VitK缺乏，凝血因子停留在无活性状态，导致出血,临床应用 1、治疗和预防下列因素引起的出血 -口服抗凝药 -新生儿出血性疾病预防 2、成人维生素K缺乏：梗阻性黄疸、 胆瘘、慢性腹泻,缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血,铁制剂 ： 口服 硫酸亚铁、枸橼酸铁铵 注射 右旋糖酐铁,叶酸类 、VB12,第五节 抗贫血药,右旋糖酐（dextran）,中分子量（平均分子量为70000） -右旋糖酐70 低分子量（平均分子量为40000） -右旋糖酐40 小分子量（平均分子量为10000） -右旋糖酐10,第六节 血容量扩充药,1、扩充血容
11、量，维持血压 2、防止血栓形成和改善微循环 3、渗透性利尿的作用,【药理作用】,临床应用,1、主要用于抗休克。 2、血栓栓塞性疾病 3、防治急性肾功衰竭,过敏休克，首次用药严密观察5-10min,肝素的临床应用及其不良反应 双香豆素类的抗凝作用机制及应用,思考题,肝素引起自发性出血用解救 香豆素类引起自发性出血用解救 溶栓药引起出血用解救 由甲氨蝶啶引起的巨幼红细胞性贫血需补充治疗,问题,1.肝素的抗凝机制是（ ） A 促进纤溶酶原转变为纤溶酶 B 竞争性拮抗维生素K C 抑制抗凝血酶III活性 D 加速抗凝血酶III 灭活多种凝血因子 E 抑制血小板黏附、聚集和释放,练习题：,2.香豆素类的
12、抗凝机制是（ ） A 降低血浆中Ca2浓度 B 激活凝血酶活性 C 阻止凝血酶作用 D 抑制血小板黏附、聚集和释放 E 竞争性拮抗维生素K,3.改善恶性贫血的神经症状易选用（ ） A 维生素K B 铁剂 C 口服维生素B12 D 注射维生素B12 E 大量叶酸,血管损伤,血管内皮下组织,血小板激活,凝血系统激活,血小板止血栓(初步止血),血凝块形成(有效止血),纤维蛋白形成,血管挛缩,5-HT,TXA2,抗凝血过程药,抗血小板药,纤维蛋白溶解药,TXA2,PLC,PGG2, PGH2,AA2,Phospholipid,PLA2,TS,PKC,COX,DAG,P47-P04,MLC,PIP2,I
13、P3,MLC-PO4,MLCK,P47,Ca+,SECRETION,Va,Ca,Xa,IXa,Ca,X,II,IIa,VIIIa,Platelet coagulation activities,EP,ADP,Thrombin,PAF,TXA2,Collagen,PLATELET,ADHISION,Fibrinogen,GPIIb/GPIIIa,vWF,GPIb,抗凝血系统,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,抗凝系统 抗凝血酶（AT）：肝细胞合成，丝氨酸蛋白酶的抑制剂，使凝血因子失活，产生抗凝作用 肝素、蛋白质C,患男，呼吸急促，胸痛入院。呼吸困难在数周内进行性加重。胸痛较剧烈，部位明确，与呼吸运动有关 诊断：急性肺栓塞 治疗：静脉注射负荷量肝素钠，后每小时静脉滴注维持，4-6h检测APTT，调整剂量，6天后，呼吸平稳，胸痛症状减轻 问题：肝素治疗依据和原理？ 如果肝素过量出血应如何解救？,
