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1、肾内科疾病护理 第二节 常见的症状及体征,目录,常见的症状和体征,1.肾性水肿 2.尿异常 3.腰痛 4.膀胱刺激征 5.肾性高血压 6.肾性贫血,肾性水肿（renal edema）是指由肾脏疾病引起的人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的症状,1.肾性水肿,定义,肾炎水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿、高血压 肾病水肿多下肢开始，多凹陷,特点,分类,肾炎性水肿 肾小球滤过率下降而肾小管的重吸收功能正常，导致“球管失衡”，引起水、钠潴留而水肿,肾病性水肿 大量蛋白尿使血浆蛋白过低、血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内进入
2、组织间隙而产生水肿,球管失衡,低蛋白血症,VS,1.病因 原发性肾脏疾病 继发于糖尿病、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等肾脏损害 2.临床表现 （1）肾炎性水肿：水肿常从组织疏松处如眼睑和颜面开始，严重者波及全身，常伴血压升高 （2）肾病性水肿：水肿较重，多从下肢开始，无高血压及循环淤血表现 （3）伴随症状 3.主要护理诊断及合作性问题 （1）体液过多 （2）有皮肤完整性受损的危险,护理评估,护理措施,休息 限制水和钠盐的摄入 保持病区环境清洁，定期空气消毒 合理提供高生物效价蛋白质，低蛋白质饮食给予足够热量和维生素,一般护理,特殊护理,保持皮肤清洁，床铺、衣裤干燥、平整、柔软 卧床者经常变换体位
3、 眼睑面部水肿者，高枕卧位；阴囊水肿者，用吊带托起 避免皮肤损伤，慎用热水袋 严重水肿者避免肌内注射，宜用静脉给药,尿量异常少尿、无尿、多尿、夜尿 排尿异常尿频、尿急、排尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁 尿性质异常血尿、脓尿、乳糜尿、氨基酸尿、糖尿、酮尿,2.尿异常,少尿指24h尿量少于400ml 无尿指24h尿量少于100ml 少尿无尿的主要原因是肾小球滤过率下降，分为 肾前性（心排减少、血容量不足或肾血管痉挛等） 肾性（急、慢性肾功能衰竭等） 肾后性（尿路梗阻等）,少尿和无尿,多尿：24h尿量超过2500ml 多尿分为肾性和非肾性两类 肾性多尿：见于各种原因所致的肾小管功能不全 非肾性多尿：
4、见于糖尿病、尿崩症等,多尿与夜尿增多,夜尿增多：是指夜间尿量超过白天尿量或夜间尿量多于750ml 持续夜尿增多，且尿比重低于1.018，提示肾小管浓缩功能减退,镜下血尿： 新鲜尿液离心后每高倍视野红细胞3个，或1h尿红细胞计数超过10万 肉眼血尿：尿液外观呈血样或洗肉水样,3个/HP 10万/h 50万/12h,血尿,血尿诊断步骤,确定真性血尿,三杯试验确定出血部位,判断肾小球性或非肾小球性,明确病因,第一步：排除假性血尿,血红蛋白尿：阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性溶血等，病人尿液呈酱油或葡萄酒色 肌红蛋白尿：横纹肌溶解综合征病人尿液呈酱油色或葡萄酒色 紫质病:血紫质病，铅中毒病者，尿卟啉排除，
5、尿液呈棕红色或葡萄酒色 某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色 伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿 污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿,第二步：尿三杯实验判断部位,步骤：清洗外阴及尿道口后，将最初1020毫升尿液留于第一杯中，中间3040毫升尿液留在第二杯中，终末510毫升留在第三杯中,意义： 起始段（第一杯）尿道 终末段（第三杯）膀胱颈部，三角区，前列腺 全程肾脏或输尿管,第三步：判断肾小球性或非肾小球性,位相差显微镜/尿沉渣:观察RBC的形态有助于区分血尿的来源 80%的畸形RBC:RBC管形，棘 RBC(
6、畸形RBC的早期形式)标志环状RBC有数个大小不等的突出的膜状物肾小球性 20%的畸形RBC, 均一性RBC、 血块(镜下): 来源于非肾小球性 两者并存: 混合性血尿(2080%),肾小球源性血尿进一步检查病因及肾活检 非肾小球源性血尿，做以下相关检查 1、尿培养、尿沉渣找抗的酸杆菌等 2、IVP、逆行造影 3、B超、CT 4、膀胱镜,第四步：明确血尿原因,不明原因血尿的随诊: (1) 每年复查尿常规及尿细胞学检查， 直至血尿消失或3年以上 (2) 如果血尿加重(50RBC/HP或肉眼血尿发作，非感染性膀胱刺激征)，则重新进行有关检查,5-20%血尿无法明确原因,24h尿蛋白含量持续超过15
7、0mg，蛋白质定性阳性反应，称蛋白尿,蛋白尿,1肾小球性蛋白尿 2肾小管性蛋白尿 3混合性蛋白尿 4溢出性蛋白尿 5组织性蛋白尿 6生理性蛋白尿,分类,定义,肾小球性蛋白尿 (2g/24h) 原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病：LN，糖尿病肾病，紫癜性肾炎等,肾小管性蛋白（2g/24h） 最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞，重金属盐类中毒等,量多，分子量大,量少，分子量小,蛋白尿,蛋白尿,分泌性蛋白尿（0.5g/24h） 分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致,溢出性蛋白尿： 肾小球滤过及肾小管重吸收均正常，
8、但由于血中异常蛋白质增多，经肾小球滤出，超过肾小管重吸收能力，在尿中出现而产生的蛋白尿称为溢出性蛋白尿。如血红蛋白尿，肌红蛋白尿，多发性骨髓瘤,组织性蛋白尿 如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等,溢出性蛋白尿的典型本周蛋白尿,本周蛋白(BJP)是游离的免疫球蛋白轻链，能自由通过肾小球滤过膜，当浓度增高超过近曲小管重吸收的极限时，可自尿中排出，即本周蛋白尿,尿BJP阳性可见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、原发性淀粉样变性等,（一）病史 如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史， 以及结缔组织疾病史 （二）体格检查 注意水肿及浆膜腔积液情况，贫
9、血程度及心、肝、肾体征检查 眼底检查：糖尿病高血压出现相对应眼底改变 （三）蛋白尿的实验室检查 1定性检查：尿常规 2尿蛋白定量检查 ：24小时尿蛋白定量 3尿蛋白特殊检查 ：免疫固定电泳，尿蛋白分析，尿本周蛋白测定等,蛋白尿的诊断思路,WBC5个/HP40万/h, 100万/12h 脓细胞：炎症时破坏了的中性粒细胞 见于：感染，路感染，结核，肾小球炎症，妇科疾病，阴道分泌物混入 细菌尿 清洁中段尿涂片每高倍视野均可见; 尿培养105/ml 见于：尿路感染,菌尿、白细胞尿、脓尿,脓尿,肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾细胞瘤及肾周围炎症 除肾脏疾病外，还
10、可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等,3.腰痛,肾脏疾病引起的腰痛特点,在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛 尿常规有明显异常 肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病,指膀胱颈和膀胱三角区受炎症或机械刺激而引起的尿频、尿急、尿痛，可伴有排尿不尽感及下腹坠痛 尿频(排尿次数增多但尿量不多) 尿急(已有尿意即需迅速排出) 尿痛(排尿时尿道口或下腹部痛痛或烧灼感) 尿路刺激症是尿路感染的常见症状,4.尿路刺激征,尿路刺激征的护理,1.病因 最常见于
11、尿路感染，也可见于其他泌尿系疾病常见诱因有导尿、尿路器械检查、劳累等 2.临床表现 尿频尿急尿痛 伴发症状有发热、腰痛、肉眼血尿等 检查可有肾区压痛、叩击痛，膀胱区及各输尿管点压痛等 3.合作性问题 排尿异常：尿频、尿急、尿痛,护理评估,护理措施,1.一般护理 急性发作期间卧床休息。鼓励患者多饮水、勤排尿。热水袋热敷下腹部。勤换内裤、勤洗会阴部。导尿、留置尿管时，必须严格遵守无菌原则。正确留取尿标本和中段尿培养标本，及时送检 2.用药护理 按时、按量、按疗程服药，注意观察治疗效果及不良反应。给予碳酸氢钠口服以碱化尿液、减轻尿路刺激征。尿路刺激征明显者予以阿托品、普鲁苯辛等治疗 3.病情观察 排
12、尿情况，体温和伴随症状的变化，有无器官功能损害表现,肾内科疾病护理 第三节 肾内科护理常规,目录,一、 一般护理,二、 心理护理,三、 病情观察,四、 对症处理,（一） 环境 保持病室环境清洁、温湿度适宜 定期做好室内空气消毒,一、一般护理,一、一般护理,注意休息，适量活动，避免劳累,轻度水肿者,急性发作期,限制活动量,卧床休息,重度水肿者,（二） 休息活动,一、一般护理,大量胸腹腔积液致呼吸困难者， 宜取半卧位,（三） 调整体位,颜面部水肿患者，宜抬高枕头 15 -30 ,（四） 饮食护理,一、一般护理,肾功能明显损害时，给予优质低蛋白饮食 优质蛋白：牛奶、鸡蛋、鱼类、瘦肉等,肾功能正常时，
13、给予高蛋白饮食,清淡、易消化饮食,但长期透析患者，应放宽蛋白摄入量 保证优质蛋白占总蛋白质量的2/3以上,（四） 饮食护理,一、一般护理,低盐、低脂饮食,出现尿路刺激征的病人，应嘱其多饮水 、多排尿,禁食咸肉、咸菜等腌制品,轻度水肿、高血压病人，给予低盐 饮食，氯化钠3g/d,（四） 饮食护理,一、一般护理,高血钾病人，应限制含钾高的蔬菜、水果等 如：白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等,（四） 饮食护理,一、一般护理,（五） 排泄护理,一、一般护理,鼓励患者多食蔬菜、水果，保持大便通畅 便秘患者可采取按摩下腹部、缓泻剂及温开水灌肠等,危重患者记录24小时尿量,目录,一、 一般护理,二、 心理护理
14、,三、 病情观察,四、 对症处理,二、心理护理,肾内科疾病多属于慢性病，由于长时间地服药及每周的血液透析治疗，病人易产生焦虑、抑郁及放弃心理，从而降低治疗顺从性,患者的心理护理是对治疗至关重要的因素,二、心理护理,稳定病人情绪，了解病人心态，及时向病人解释发展和治疗过程中出现的问题，及时疏导病人的情绪 鼓励病人及病人家属树立信心，减轻病人的焦虑情绪,二、心理护理,比如： 血液透析病人需要行前臂造瘘手术，在术前可向病人仔细解释左手保护的意义、手术过程及时间、术后注意事项，倾听病人的心声，及时缓解病人的恐惧情绪,目录,一、 一般护理,三、 病情观察,二、 心理护理,四、 对症处理,（一） 症状观察
15、,三、病情观察,及时了解： 排尿情况： 小便次数、量 排便时是否带有膀区或尿路疼痛 是否有尿急、尿不尽感 有无肾区疼痛、血尿、脓尿,发病时间 发病诱因 有无伴随症状，如发热、腰痛等,（二） 体征观察,三、病情观察,（三） 病情监测,三、病情观察,遵医嘱检查,尿常规 尿酮体,尿蛋白定性、定量,血清电解质,肾小球滤过率,血尿素氮、肌酐,血浆蛋白,目录,一、 一般护理,四、 对症处理,二、 心理护理,三、 病情观察,（一） 水肿患者,四、对症护理,（3）高度水肿而尿少的患者应严格控制入水量,（一） 水肿患者,四、对症护理,（3）严重水肿应避免肌肉注射，可采取静脉途径,（二） 尿路刺激征,四、对症护理,头痛、高热者给予退热剂 指导进行膀胱区按摩,注意个人卫生 清洁外阴,注意休息 放松心情,多饮水、多排尿,附、用药护理,肾内科 常用药,激素,抗生素,免疫抑制剂,利尿剂,降压药,抗凝剂,附、用药护理,激素及免疫抑制剂 注意：不可擅自加量、减量或停药,遵医嘱使用药物时，应注意告知病人药物疗效及不良反应，避免使用肾毒性药物,附、用药护理,长期使用利尿剂容易发生电解质紊乱 如：低钾、低氯血症 注意：监测尿量及电解质水平,呋塞米等强利尿剂有耳毒性，表现为 耳鸣、眩晕、听力丧失等 应避免与链霉素等氨基糖苷类抗生素联用,
