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1、血流储备分数FFR在冠心病介入治疗中的应用及配合,一 什么是,什么是FFR？1,冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。 1993年Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。,什么是FFR？2,FFR血流储备分数是一个冠脉狭窄功能性评价指标。 FFR的定义: 指存在狭窄病变时，血管的最大血流量 比上假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量
2、。,FFR = Fractional Flow Reserve,存在病变时血管的最大血流量 FFRmyo= - 正常状态下血管的血流量 Pd为指引导管测量的主动脉压，Pa为压力导丝测量的冠脉狭窄远端压力。）值得注意的是，FFR是指最大充血状态下，不存在“静息FFR”这个概念。,什么是FFR？4,FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。 FFR=0.50 等同于 正常血管的最大血流量的50%。 通过对狭窄病变置放支架，使FFR从0.50提高到0.95，意味着把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。 我们是通过测量压力，从而测量血流量。,什么是FFR？6,在最大血管舒张的情
3、况下，心肌的微血管阻力被打掉，压力和血流成正比。 这就是FFR的确切定义：冠脉远端的压力和主动脉压力的比值。 Pd FFRmyo= - Pa,什么是FFR？9,Normal FFR=1.0 Pa=Pd Pd FFRmyo= -=1 Pa,什么是FFR？10,存在狭窄病变时FFR PdPa Pd FFRmyo= -1 Pa,什么是FFR？11,是否具有临床意义？,FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%),什么是FFR？12,是否行介入治疗？ FFR0.80最佳的药物治疗 0.75FFR0.80 加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR； 结合其他的指标及临床情况，综合判断；,
4、什么是FFR？13,FFR解释了以下的相互关系： 心外膜下血管狭窄的严重程度 心肌灌注面积的范围 心肌血流量 是否可诱导心肌缺血,二、为什么,为什么FFR？1,Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。 所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。,为什么FFR？2,在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。 如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么可以通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的
5、症状和预后。 FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。,为什么FFR？3,为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR? 图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）, OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。 图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。 图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。 无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。,为什么FFR？4,DEFFER研究五年随访-针对单根血管 Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsign
6、ificant Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21. 背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。 方法：325个有中度狭窄的患者。 分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。,为什么FFR？5,DEFFER研究,在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作
7、用。 FFR 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。,为什么FFR？6,FAME研究 FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-多支血管 ”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”2009.1.15日发表在 “The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224. 背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指
8、导支架放置的标准方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。 方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当FFR=0.8时，行PCI手术。研究终点：一年后主要心脏不良事件发生率（MACE），定义为死亡、心梗、血运重建在内的复合事件。次级终点包括：操作时间、造影剂的使用剂量，DES使用量。,为什么FFR？7,结果： 和仅仅使用血管造影引导的PCI相比较，FFR引导PCI： 1.使两年之内的死亡率和心梗降
9、低了35%。 2.节约了成本并且不会延长手术时间。 3.降低了造影剂的使用量。,为什么FFR？8,仅凭造影会有1/3的缺血病人被忽略 仅凭造影会有20%的没有缺血的病人被过度治疗 在造影认为的3支病变中，经FFR测量 14% 是 3-VD 43% 是 2-VD 34% 是 1-VD 9% 是 0-VD,为什么FFR？9,无论狭窄病变看起来怎么 为了理解狭窄病变对于患者的意义， 仅仅需要知道的重要数字是： 最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值。 这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响。,为什么FFR？10,FFR的特性： 3.1 理论上，每个人、每支动脉、每个心肌床的FFR
10、的正常值都为1； 3.2 FFR有很清晰的阈值； 3.3 FFR不受全身血流动力学的影响，测量重复性高； 3.4 FFR把侧枝循环的影响考虑在内； 3.5 FFR评价狭窄程度与所支配灌注区的面积相关； 3.6 FFR拥有极高的空间分辨率3。,三、如何测量,如何测量FFR？1,冠脉压力测量的必备条件： 压力导丝（压力感受器） 最大血管扩张药物 Xpress机器,如何测量FFR？2,冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014” 导丝称为PressureWire ，距离前端3cm处的一个微小的压力感受器测得。,如何测量FFR？3,压力导丝及分析仪2,压力导丝及分析仪3,使用一根PressureWire
11、压力导丝和一台仪器，可以测量FFR、CFR和温度。 FFR是标准配置，CFR和温度是可选配的。 可移动、轻巧紧凑（4.4公斤）,压力导丝及分析仪4,友好的图形用户界面，屏幕说明和分布指南使设置迅捷而又简单。 带有颜色的快速链接头使导线的连接很简单。 一个夹杆螺丝，使得静脉输液架安装快速简单。 结构牢固适用于每个导管室的使用。,压力导丝及分析仪5,和大多数的主要生理检测仪都可以兼容。 高速PC连接传输数据至RadiView软件。 按键和无线遥控操作。,压力导丝及分析仪6,PressureWire 压力导丝连接处,遥控接收器和待机显示器,压力导丝及分析仪7,遥控装置,固定键盘,压力导丝及分析仪8,
12、主动脉压信号输入口AO IN 压力导丝输出PressureWire OUT 主动脉压信号输出口AO OUT,遥控装置固定架,夹杆螺丝,电源进口,电源开关,电源开关,通讯端口,记忆卡固定架,如何测量FFR？9,AO transducer,AO adapter,AO transducer,Cathlab pressure input AO,athlab pressure input PresCsureWire,如何测量FFR？10,连接3：,AO IN AO OUT,FFR测定中ATP的配制和准备,1静脉给药，需使用高流量注射泵（流速999ML/小时。 2 ATP初始浓度为20MG/2ML，需配制
13、浓度为：1MG/ML 3 配制方法：5支ATP（20MG/2ML)加入90ML生理盐水，配制为1MG/ML. 4 静脉通路：肘正中静脉或股静脉（不能选择外周静脉，如手背静脉，线路长，代谢快，使冠脉无法达到最大充血状态，FFR值被高估，且FFR值会受呼吸影响，上下波动） 5 针头需选择18-22G套管针，18G最佳。 6 输液泵流速换算公式 建议为输注速度140ug/kg/min 经换算为 体重（kg）*8.4=输注速度（ml/小时） 7 当FFR压力导丝到达狭窄的最远端时，开始打开输液泵输注，一般30-40秒起效，血压下降10-15%. 一般观察2分钟，输注过程中，患者大多有憋气的症状，（需提
14、醒患者）。,如何测量FFR？2,指引导管测量主动脉压Pa, 压力导丝测量冠脉远端压力Pd。,FFRmyo = Pd/Pa FFRmyo = 40/90 = 0.44,如何测量FFR？3,指引导管 (Pa),压力导丝前端(radiopaque),PressureWire 压力导丝感受器 (Pd),如何测量FFR？4,测量步骤： 连接电源线，连接AO IN(红色连接线一端连接AO IN，另一端连接压力传感器连接线），AO OUT（绿色连接线一端连接AO OUT，一端连接多导仪），打开电源开关。 一、导管室压力通道归零（拿遥控器左键给200mmHg主动脉压信号，此时FFR和多导仪同时显示200mmH
15、G压力信号，此时说明FFR机器和多导仪串联起来 1.选择ZERO CATHLAB，然后按ENTER。,2.归零完成后，选择OK按ENTER。,如何测量FFR？5,二、校准AO主动脉压压力感受器 1.选择CAL AO，然后按ENTER。,2.打开AO主动脉压压力感受器，暴露于空气中，然后按ENTER ，机器自动校对 关闭阀门，恢复压力读数。,如何测量FFR？6,将床旁压力传感器通大气，按遥控器ENTER进行校零，此时屏幕右上角红色平均压下面出现CAL OK的绿色框，将传感器通大气阀门关闭，此时FFR屏幕上出现红色主动脉波形。,如何测量FFR？7,三、校准PressureWire压力导丝 把导丝托
16、盘从消毒袋中拿出，取出套管盖子，将导丝末端灰色的连接器连接到FFR显示屏前端连接口。 1.连接压力导丝，选择CAL WIRE,后按ENTER。,2.用50ML的注射器充满生理盐水，充盈压力导丝外套管，并平放之， 使导丝漂浮在生理盐水中，模拟血液的环境。然后按ENTER, 机器自动校对。 直到屏幕PD（绿色）为0.,如何测量FFR？7,四、验证AO和PressureWire压力是否相等 1.置入压力导丝，将压力导丝顶端3cm处（不透X光）的压力感受器（2毫米长，透X光）刚好暴露出导引导管顶端开口处外。撤出导引针，拧紧Y阀。 2.验证AO主动脉压（Pa)和PressureWire(Pd)压力在导引导管顶端开口处外位置是否相等。 3.如果Pa和Pd相差大于9mmHg之内,确保AO主动脉压换能器的固定位置与心脏持平,检查指引导管和压力导丝。冲洗导引导管，拧紧Y 阀，减少差值。 4.按EQUALIZE 3秒钟
