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1、病例分享 营养支持治疗,河北医科大学第二医院急诊科,不同的危重病，会遇到什么同样的问题？,创伤,外科重症,内科重症,营养不良！,危重病人营养需求和摄入的矛盾,营养不良并发症、死亡率,二十世纪医学的重要成就,营养支持 抗生素 输血技术,重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环,From Sabiston Textbook of Surgery,营养支持被认为是二十世纪最后四分之一世纪的重大医学发展,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支
2、持的总目标 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,病史介绍:,患者女，19岁 主诉：车祸致头、胸、腹多发外伤12天，伴发热11天于8-9入院。 既往史：既往体健。 现病史：入院前12天车祸致外伤，于“市三院”住院治疗，行头、胸、腹CT检查，诊断为：可疑肝破裂、可疑脾破裂、头外伤、肺挫伤、肋骨骨折，行剖腹探查术，肝破裂修补术，结肠浆膜修补术。术中见腹腔积血约800ml，腹膜后有血肿。,诊治经过,术后出现发热，伴腹胀，体温最高达39度，于7天前再次行剖腹探查术，术中见腹腔有大量黄绿色积液，十二指肠降部可见一约5cm挫裂伤，给予十二指肠修补术及
3、空肠造瘘术。,诊治经过,两次手术分别放置“腹腔引流管、十二指肠引流管、空肠造瘘管”等多根引流管。术后一直有发热，第二次手术后一直呼吸机辅助通气，痰培养曾提示鲍曼不动杆菌，对“舒普深、左氧氟沙星”敏感，先后给予美罗培南、头孢哌酮舒巴坦，联合左氧氟沙星等抗感染，近2-3天体温呈下降趋势，一直未排气，且无法脱机，为行进一步诊治入院,体格检查,经口气管插管，呼吸机辅助通气，镇静状态，胸腹部及臀部低垂部位指凹形水肿，球结膜水肿，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，前额敷料覆盖，局部裂伤已愈合。口唇无发绀，左胸部可见引流管，引流通畅，有少许淡黄色引流液，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣及干鸣音，未闻及湿性罗
4、音，两肺底呼吸音低，心率81次/分，未闻及杂音，腹稍膨隆，腹带包扎，可见多条引流管，引流通畅，造瘘管可见墨绿色，另两条引流管呈褐色浑浊液，辅料有血性渗出，触诊全腹稍韧，肠鸣音未闻及，双下肢皮肤可见多处划伤、擦伤，已结痂。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。,化验检查,血常规（示：WBC 15.9109，NEUT95.6%，HGB119g/L，PLT201109。 便常规（8-10）示：黑软便，潜血+ 尿常规未见异常。 肝功能：白蛋白26g/L，余未见异常 肾功能未见异常 血糖8.69mmol/L,初步诊断,1、多发伤。肝破裂修补术后；结肠浆膜层修补术后；十二指肠破裂修补术后；腹膜后血肿；右侧第6、8
5、、9肋骨骨折；肺挫伤？右肾挫伤？头外伤：左额骨骨折；左额头皮裂伤缝合术后；前腹壁皮肤撕裂伤缝合术后； 2、腹腔感染？ 3、肺部感染。 4、空肠造瘘术后。,治疗原则,外科引流 抗感染 机械通气 营养？,外科手术患者营养不良后果,伤口愈合延缓 手术并发症增加 感染并发症增加,死亡率增高 住院时间延长 医疗费用升高,营养风险筛查NRS-2002评估表,NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义： （1）0分：定义正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%75%。 （3）中度（2分）：定义2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%50%
6、。 （4）重度（3分）：定义1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%25%。,营养风险筛查NRS-2002评估表,NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义： （1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； （2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； （3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮
7、丢失明显减少。,营养风险筛查NRS-2002评估表,评分结果与营养风险的关系： 总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（70岁以上加1分）。 （1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,那么，将如何选择？,肠内营养,肠外营养,现代临床营养支持：,肠外营养应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人 由于
8、手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,肠内营养的禁忌,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管
9、过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,营养支持途径选择原则,指南推荐意见： 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,患者情况： 8-9,肠鸣音未闻及 胃管引流有咖啡色物质 全腹及盆腔CT：1、腹腔内可见大量积液，腹腔内可见多条引流管影，腹膜增厚，肠系膜密度增高。2、前腹壁可见体外造
10、瘘小肠影。3、腹腔内部分小肠肠管扩张，可见气液平。4、腹腔内可见少许游离气体。5、前腹部皮下组织广泛肿胀。,肠外营养,肠外营养,能量补充 营养素 方式,肠外营养能量,指南推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） 能量来源：碳水化合物和脂肪双能源,肠外营养主要营养素,碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）,碳水化合物,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢
11、状态进行调整（C级） 过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50,脂肪乳剂,脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT） 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少,氨基酸/蛋白质,重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级） 氨基酸液应包含必须氨基酸和
12、非必需氨基酸，二者比例1:11:3 根据疾病不同，挑战氨基酸的种类和比例,水、电解质的补充,对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整 CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,维生素与微量元素,维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级）,谷氨酰胺(Gln),应激时消耗大量Gln，超过自身合成能力。而Gln是肠粘膜、肝、肾代谢所必需，肠粘膜
13、最主要的营养物质，缺乏Gln可以会造成肠粘膜萎缩，继发感染。 -Alverdy JC. JPEN, 1990, 14 : 109,谷氨酰胺 滋养肠粘膜，减小粘膜通透性，维护肠屏障 提高免疫功能， 减少感染 改善肠道吸收功能,-37-,谷氨酰胺在ICU危重病人中的应用,推荐意见1：接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln（A级） 推荐意见2 ：静脉补充Gln能够降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后的感染性并发症的发生率（B级） 推荐意见3：烧伤和创伤患者实施肠内营养时，应肠道补充Gln。 (C级),方式,“全合一”混合输注：将营养素全部混合于一个容器内（
14、3L袋），然后进行静脉输注。 优点：减少操作过程，避免污染 容器密封，避免气栓 有利于营养物质获得更好的代谢和利 用，减少代谢并发症。 减轻工作量,本例患者TPN,10%葡萄糖 1000ml 50%葡萄糖 250ml 25%硫酸镁 10ml 10%氯化钾 30ml 10%葡萄糖酸钙 20ml 20%中长链脂肪乳 500ml 18种氨基酸 500ml 丙氨酰谷氨酰胺 100ml 水溶性维生素+脂溶性维生素 1支 甘油磷酸钠 1支 安达美 1支,本例患者TPN,8-10加用-3鱼油脂肪乳注射液 作为辅助治疗型药物调节重症患者的炎症反应。降低炎症反应程度，维持或重建内环境的稳定，避免器官功能异常、多
15、脏器功能障碍综合症,PN的缺点,有创性给药途径 营养成分不够完全 没有经过胃肠道,长期给药副作用较多 副作用风险较高 价格较高,PN期间的禁食造成肠粘膜萎缩，可以导致细菌移位，进而有可能引起肠源性感染，有可能导致败血症，多脏器功能衰竭*,Alverdy JC, et al. Surgery . 1988; 104: 185-190,绒毛数量减少 高度降低 绒毛顶端破损,细菌移位,长期PN & 肠粘膜屏障,肠内营养的优点,更符合人体的生理 更少的临床并发症 更经济的医疗花费 更安全方便的营养,营养胃肠道,保护肠粘膜 刺激胃肠道功能更快恢复 防止代谢紊乱 防止肝脏损害 避免了导管相关的感染 费用只
16、占PN的 1/5（国外）1/2（国内）,PN,EN,Contemporary Surgery V.32, No. 2-A,EN维护胃肠道免疫屏障功能,经肠内营养滋养肠道，保护肠道机械、化学屏障， 提高免疫、减少感染,营养支持的基本原则,首选肠内营养(EN):,美国肠外与肠内营养学会,“If the gut works, use it”,只要有可能,就应尽早地从肠外营养 过渡到肠内营养。,治疗经过,8-11 有排气，未排便。 8-12排气排便 指南推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的,早期肠内营养的要点,选择最适合的营养配方 合理的喂养速度 恰当的喂养途径,肠内营养途径选择与营养管放置,鼻胃管 鼻空肠 经皮
