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1、胸痛 -鉴别诊断,杨魁,临床上常见症状、表现可轻可重、疼痛程度与病情轻重并不完全一致,胸 痛,根据疼痛起源，可将胸痛区分为五大类 ！,一、胸壁病变； 二、呼吸系统疾病； 三、肩关节及其周围组织疾病； 四、腹部脏器疾病； 五、其他原因；,下列情况有助于胸痛的诊断与鉴别诊断：,病史 体格检查 实验室检查与器械检查,病史,发病年龄 疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间及影响疼痛的因素 疼痛的伴随症状 其他有关病史,发病年龄,青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜病,40岁以上注意心绞痛、心肌梗死与肺癌,疼痛部位,胸壁疾病所致胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛 带状疱
2、疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴剧痛，疱疹不越过体表中线 非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重 纵膈病变时，胸痛常位于胸骨后和心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部 食管疾病所致的疼痛常位于胸骨后,纤维素性胸膜炎所致胸痛，在胸廓呼吸扩张度较大的部位，如侧胸部较明显，可放射到下胸部、腰部和上腹部 心绞痛和心肌梗死的疼痛常在心前区、胸骨后或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧，达无名指与小指，亦可放射于左颈与面颊部 夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢 肺尖部肺癌以肩部、腋
3、下痛为主，向上肢内侧放射,疼痛性质,带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍 肌痛呈酸痛 骨痛呈酸痛或锥痛 心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感 主动脉夹层动脉瘤常突然出现的剧烈的撕裂痛 局限性主动脉瘤可以侵蚀胸骨、肋骨和胸椎引起胸骨后烧灼样痛 膈疝呈灼痛或膨胀感 早期肺癌可仅有胸部钝痛或隐痛，而肺上沟癌疼痛呈火灼样，夜间明显,食管疾病多表现为持续性隐痛或烧灼痛,疼痛时间及影响疼痛的因素,心绞痛常在劳累、体力活动或精神紧张时诱发，呈阵法性，多数仅持续1-5分钟，静止休息、服用硝酸甘油或硝酸异山梨酯后即减轻或缓解 心肌梗死的疼痛时间可长达数小时或数天，服用硝酸甘油后疼痛多不能缓解 心包疾病引起的胸痛
4、在坐位或前倾位可以减轻 心血管神经症所致的胸痛则常因运动而减轻 胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸气时加剧，在呼吸或屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷嚏等强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛缓解,食管疾病疼痛常于进食时发作或加剧，反流性食管炎的胸骨后灼痛可在饱餐后出现，仰卧位或俯卧位加重，站立后缓解，服用抗酸药、促胃肠动力药可减轻或消失 脊神经后根疾病所致疼痛于转身时加剧,疼痛的伴随症状,气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰 食管疾病所致胸痛常伴吞咽困难或咽下疼痛 肺栓塞、肺癌常伴有小量咳血或痰中带血,其他有关病史,肺栓塞常伴有心血管病、体静脉
5、血栓形成或最近的手术史等 心绞痛与心肌梗死常有高血压及（或）冠状动脉粥样硬化病史,一、胸壁病变,胸壁疾病所致的胸痛，其共同特点是：胸痛常固定于病变所在的部位，病变部位常有明显的压痛，胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸痛加剧 （一）皮肤及皮下组织病变 （二）神经系统病变 （三）肌肉病变 （四）骨骼及关节疾病,（一）皮肤及皮下组织病变,1.急性皮炎、皮下蜂窝织炎 2.带状疱疹 3.胸骨前水肿 4.痛性肥胖症 5.系统性硬化病,1、急性皮炎、皮下蜂窝织炎,皮肤或（及）皮下组织急性炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛，诊断较容易,2、带状疱疹,突然起病，有轻度全身症状，最常见的是肋间
6、带状疱疹，腹背部、四肢及颜面等处均可罹患 疱疹出现前可自觉沿发生疱疹的神经路径区域有剧烈神经痛 疼痛数天后，沿肋间神经、四肢及颜面部等处皮肤突然出现丘疹，不久变为小水疱，小水疱簇集成群，但疏散排列，甚少融合，常发生在身体一侧，沿皮肤神经分布，不越过体表中线，或仅累及对侧皮肤的小部分 病程中常有多处的新鲜水疱群分批出现，且沿罹患皮肤神经继续发展，因而新旧水疱并存，排列成带状 病程约2-4周，愈合后一般不遗留瘢痕,3、胸骨前水肿,偶见于流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 水肿多为凹陷性，常在病后第5-6天发生，平均持续5天 引起疼痛的原因可能与胸骨上区的淋巴结回流受阻有关 水肿皮肤有时呈暗红色，偶尔可发生
7、局部明显压痛,4、痛性肥胖症,临床上罕见，病因未明，主要临床特征是在肥胖的基础上形成多量的痛性皮下脂肪结节，其分布可遍及全身，此种结节可保持多年而无改变，患者可无其他全身症状 患者大都为绝经期妇女，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛及麻木、衰弱、少汗和感情等神经精神症状 疼痛呈刺痛样，疼痛部位最常位于胸部与臂部，也可发生于身体其他部位，但颜面常少累及 痛性结节也可见于风湿热、脂膜炎、变态反应或其他原因，故痛性肥胖症的诊断必须谨慎,5、系统性硬化病,一种原因不明，以小血管功能和结构异常，皮肤、内脏纤维化，免疫系统活化和自身免疫为特征的全身性疾病 起病隐匿，如病变侵犯胸壁的皮肤、肌肉、食管等均可
8、引起胸痛，疼痛性质为紧缩感或吞咽食物后有发噎感，以及饱餐后随即躺下的“烧心”感 可根据全身症状和实验室检查诊断,（二）神经系统病变,1.肋间神经炎 2.肋间神经肿瘤 3.脊神经根痛 4.胸段脊髓压迫症 5.多发性硬化,1.肋间神经炎,疼痛的性质为刺痛或灼痛，常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布 转身、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加重 沿肋间神经分布区域局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显,2.肋间神经瘤,良性、恶性肋间神经肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫神经均可引起肋间神经痛 呈持续性剧痛 局部检查可发现肿瘤存在,3.脊神经根痛,感染、中毒、神经根受牵拉等原因均可引起胸段神经根痛 疼痛性质为刺痛或锐
9、痛 可放射至肩部、侧胸及前胸 弯腰、举臂及转身均可使疼痛加重 脊椎X线检查、MRI及脊柱造影有助于诊断,4.胸段脊髓压迫症,由于胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤及先天性异常等原因压迫胸段脊髓及神经根，均可引起胸部肋间神经痛 常见疾病如脊髓结核、脊髓硬脊膜外脓肿、脊髓和椎管内肿瘤,5.多发性硬化,是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病 可引起胸痛，呈节段性或根性分布的疼痛 可根据中枢神经系统白质损害的症状和体征，缓解和复发交替的病程，脑脊液检查而作出诊断,（三）肌肉病变,1.外伤和肌肉韧带劳损 2.皮炎及皮肌炎 3.流行性胸痛,1.外伤和肌肉韧带劳损,胸部肌肉损伤可引起胸痛，疼痛程度视外
10、伤轻重而异，由轻微的隐痛至剧痛不等 肌肉、韧带劳损均可引起胸肌痛，疼痛位于肋骨与肋软骨结合处或肋软骨与胸骨结合处，或位于胸壁肌肉上 胸痛常出现于反复用力的呼吸动作，长时间持续咳嗽、剧烈的体育运动等之后，受累局部有明显的压痛，且与疼痛部位的活动密切相关 在患处应用局部麻醉药或镇痛抗炎药物常可使疼痛消失,2.肌炎及皮肌炎,肌炎、皮肌炎均可引起疼痛，常于运动或咳嗽时加剧,3.流行性胸痛,由柯萨奇病毒感染所致，呈流行性发病，以夏秋季为多 肠道排泌物为主要感染途径，飞沫感染也是一种直接传播途径 多见于儿童与青壮年，潜伏期3-5天 突然发生的下胸部或上腹部剧烈疼痛，特别是痉挛性痛，伴有发热、头痛、呼吸浅快
11、，且反复发作者，应考虑本病 肌痛特点（肌痛可出现于胸、腹、颈、四肢、肩、腰等部位，以胸痛、腹痛最为剧烈，具有迁徙性，可从任何部位最后迁徙至膈肌）是临床诊断的重要依据 确诊需从咽拭子标本或粪便中分离出病毒；同时应用中和试验，检测恢复期血清抗体滴度比急性期有4倍以上的显著增加，即可诊断本病,（四）骨骼及关节疾病,1.强直性脊柱炎 2.颈椎病 3.结核性胸椎炎 4.化脓性骨髓炎 5.非化脓性肋软骨炎 6.骨肿瘤 7.急性白血病 8.嗜酸性肉芽肿 9.外伤,1.强直性脊柱炎,病变累及胸椎，脊神经根受压，引起剧烈肋间神经痛，疼痛特点为束带样胸痛 侵犯胸骨柄、体连接处，出现胸骨柄关节疼痛和压痛，胸痛呈间歇
12、性或持续性，深呼吸、咳嗽、打喷嚏和打呵欠时加剧 X线检查表现为罹患胸脊椎的前纵韧带和侧韧带明显钙化，脊柱呈“竹节样”变、椎体方形变，以及椎小关节和脊椎生理曲度改变的影像变化,2.颈椎病,低位（6-7）颈椎椎间盘突出时压迫颈脊神经后根可产生前锯肌和胸部疼痛 由于胸痛局限在胸骨下部或心前区，并可放射至腋部、肩部、手臂内侧、颈部或下颌部，伴有面色苍白、出汗、窒息感，类似心绞痛，故也称“颈椎病性冠心综合征”或“颈源假性心绞痛” 与真性心绞痛相区别：疼痛与某种姿势有关，如弯腰、转身或蹲着时间过长等；咳嗽、打喷嚏、深呼吸或大便用力可使疼痛加重；疼痛于卧床休息数小时后发生，往往使患者从睡眠中惊醒；压迫下颈椎
13、和上胸椎可引起同样的疼痛；疼痛持续十几分钟至几小时，一般不伴有冠状动脉供血不足，无缺血的心电图改变，用硝酸甘油治疗无效；颈椎X线检查显示低位颈椎骨质增生、椎间隙变窄等改变；应用颈圈作颈部固定可有良好的治疗效果,3.结核性胸椎炎,背部疼痛剧烈，可放射到胸部，胸痛也较明显 确诊靠胸椎正侧位X线检查，有典型胸椎结核表现,4.化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎常由于外伤、感染或脓毒血症所引起，可侵犯胸骨、肋骨与脊椎骨 患者除有畏寒或寒战、高热、外周白细胞明显增高、中性粒细胞增多等脓毒血症征象外，由于骨膜反应而使胸部受累骨局部有明显疼痛和压痛 患处皮肤可有充血与水肿，血培养可发现致病菌,5.非化脓性肋软骨炎
14、,病理特征是胸骨旁肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，吸收缓慢，多侵犯第1、2肋软骨，常为一侧性 起病大多突然，患者常有低热，初为胸痛，数天后受累肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加剧，但局部皮肤无红肿 胸部X线检查一般无异常发现 胸痛经3-4周逐渐消失,6.骨肿瘤,原发性骨肿瘤或肿瘤骨转移可引起骨质及骨膜的破坏，导致受累骨局部疼痛、压痛及病理性骨折，胸部X线检查有助于本病诊断 多发性骨髓瘤可侵犯肋骨、胸骨、锁骨、脊椎等多处骨骼而引起疼痛，并可引起病理性骨折,7.急性白血病,急性白血病时由于白血病细胞浸润胸骨，常有胸骨压痛 根据发热、贫血、出血等临床表现以及外周血、骨髓的实
15、验室检查诊断本病,8.嗜酸性肉芽肿,属组织细胞增生症，以骨骼损害为主 好发于肋骨及其他扁平骨，引起胸痛及病变骨肿胀,9.外伤,外伤累及骨膜，可引起局部疼痛 发生肋骨骨折，则在胸廓活动时，由于骨折两端相互摩擦，可使疼痛加剧 根据外伤史、体检及X线胸片等检查，一般即可诊断,二、胸腔脏器疾病,（一）心血管系统疾病 （二）呼吸系统疾病 （三）食管疾病 （四）胸腺疾病 （五）纵膈疾病,（一）心血管系统疾病,1.冠状动脉与心肌疾病 2.心瓣膜病 3.急性心包炎 4.先天性心血管病 5.胸主动脉瘤 6.肺动脉疾病 7.心血管神经症,1.冠状动脉与心肌疾病,（1）心绞痛 （2）心肌梗死 （3）X综合征 （4）
16、心肌梗死后综合征 （5）冠状动脉瘤 （6）梗阻性肥厚型心肌病,（1）心绞痛,疼痛部位以胸骨后最常见，也可见于心前区，少数在剑突下 疼痛常放射至双肩（尤其是左肩）和左臂内侧，也可放射至胸背、颈、咽喉部、下颌部、舌头、鼻、耳垂、乳突等部位 典型疼痛开始时时常较轻，以后迅速转为剧痛，并多伴有压迫感或窒息感，有时有濒死感或恐惧感 多数患者疼痛发作约持续1-5分钟（90%的患者在1-30分钟以内），经休息后、去除诱因或舌下含服硝酸甘油后常迅速缓解 心绞痛的常见诱因是体力活动、情绪激动、饱餐、饮酒及寒冷刺激、少数为心动过速、吸烟、低血糖状态、睡眠呼吸暂停等 部分患者可在睡眠时发作，起床活动后反而好转，可能由于睡眠时迷走神经兴奋性增高引起冠状动脉收缩，以及睡眠时静脉回流较多，使心脏负担加重所致,心绞痛临床类型可分为两型：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛 心绞痛的诊断主要是根据患者典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄、存在的冠心病易患因素以及过去的相同发作史 心绞痛发作时的心电图检查有助于诊断，典型心电图改变：在以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变
