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1、肿瘤化疗的原则,重庆市肿瘤医院肿瘤内科 余慧青,近半个世纪以来肿瘤的治疗已进入多学科综合治疗的时代，进入新世纪，医学界国际公认的发展趋向是循证医学、治疗规范化、和个体化。肿瘤规范化的多学科综合治疗是我们正在形成的时尚。内科治疗正在从姑息治疗向根治水平过渡。,表1常见肿瘤治疗的进展,表1常见肿瘤治疗的进展,一、化疗前的准备 患者在接受化疗之前，诊断必须明确。诊断不明确原则上不进行化疗。通常根据肿瘤发生的部位、组织学类型、患者的体表面积、体力状况、外周血白细胞与血小板计数以及肝、肾功能与心功能状况等项指标综合分析，准确选择化疗方案，确定药物剂量。 1、体表面积 体表面积是决定药物剂量的基本参考因素
2、。体表面积可根据患者的身高和体重进行推算。 2、体力状况 根据下表两种评分标准判定患者的体力状况。体力状况较好者可接受化疗，较差者化疗宜慎用。 3、外周血白细胞、血小板计数 通常患者外周血白细胞大于4.0109/L、血小板大于100109/L时可以进行化疗。低于此数值但又必须进行化疗时，可考虑减少用药剂量或/和用粒细胞集落刺激因子支持。, 当血小板计数 100109/L /白细胞计数（3.03.5）109/L 、 （2.53.0）109/L 时，分别选取药物剂量的75%和50%。 当血小板计数（5099）109/L时，选取药物剂量的50%。 当血小板计数 50 109/L，白细胞计数2.5 1
3、09/L时应停止用药。 表3 体力状况评分标准,4、肝功能状况 表4 肝功能损伤时抗癌药物的剂量调整,5、心功能状况 蒽环类抗癌药可引起心肌损害，严重者可发生心力衰竭，其发生率与药物总剂量有关。使用大剂量CTX和5-FU者少数病人也可发生心肌损伤。心前区及纵隔放疗病人可增加心肌损害的危险。因此在应用上述药物时需预先评估患者的心功能状态，防止心肌损伤的发生。 6、肾功能状况,表5 肾功能损伤时抗癌药物的剂量调整1,1 蛋白尿3g/h也应调整剂量 2 其它药物指BLM、VP-16、VM26、CTX、MEL、PCB、MMC、DTIC.,二、化疗中的注意事项 1、止吐剂应用 一般于化疗用药前30分钟给
4、予5-羟色胺受体拮抗剂， 可加用地塞米松以增强止吐效果。 2、防止过敏反应 紫杉类药物易导致过敏反应，因此须注意预防： 地塞米松810mg，用药前812小时、用药当天及 用药后第2天口服或静脉注射； 苯海拉明50mg，用药前半小时口服或肌肉注射； 西米替丁300mg，用药前半小时静脉注射,3、水化与利尿 对肿瘤负荷大且对化疗敏感的肿瘤，以及应用 肾毒性较强的药物（如大剂量CDDP）时尤应注意。 用药前输液1000ml； 用药后快速静滴20%甘露醇250ml； 输液总量每日30004000ml，补钾3.0g； 输液结束前根据尿量给予速尿2040mg。,4、注意用药顺序 联合化疗时，如: LV+5
5、-FU方案中，宜LV先于5-FU给药； TXL+ADR方案中，ADR先于TXL给药， TXL+CDDP、5-FU时，TXL先于CDDP、 5-FU给药。,5、用药方式 一般来说，周期非特异性药物宜静脉一次注射，以期发挥最大作用。但各个药物有其配伍与稀释的具体要求，用药时应予注意，如: (1)NVB宜在短时间(1520分钟）内快速静脉输入，注药 后至少输等量生理盐水冲洗并避免药物外渗，以防止 静脉炎及局部皮肤坏死； (2)蒽环类药物如ADR、EPI、THP，一般为静脉冲入给 药，但因其心脏毒性作用，目前建议用药方式为快速 静脉滴入甚至24小时连续静脉输入，可使药物累积剂 量由不超过450mg/m
6、2增至5001000mg/m2。,6、药物外渗的处理 某些化疗药物如蒽环类、长春碱类及MMC漏 入皮下，可引起化学性炎症，表现为局部红肿、 严重疼痛，需要立即处理： 立即停注药物，拔出针头； 用生理盐水作局部皮下注射，并用2%普 鲁卡因局部封闭； 用氢化可的松琥珀酸钠外敷或用二甲基 亚砜外敷； 冷敷。,7、停药观察 呕吐频繁,影响进食或电解质平衡； 腹泻超过每日5次或出现血性腹泻； 白细胞计数 3 109/L 或血小板计数 60 109/L； 感染性发热，体温38； 出现并发症如胃肠道出血、穿孔、咯血 心肌损害； 中毒性肝炎； 中毒性肾炎； 化学性肺炎或肺纤维变。,三、化疗后的观察 1、药物的
7、毒副作用 (1)毒性 化疗药物在杀伤癌细胞的同时，对人体的 某些正常组织器官也有不同程度的损害。 常用化疗药物的器官毒性见表2。,表2 常用化疗药物器官毒性,(2)分类 世界卫生组织将抗癌药物的毒副作用分为0、度。,(3)防止 骨髓抑制 白细胞半衰期为6小时，血小板57日，红细胞120日，故化疗最 常引起白细胞和血小板减少，长期化疗也可引起贫血。 化疗后 宜每周检查12次血常规，并依据骨髓抑制程度调整下一周期化 疗药物用量，当白细胞低于2.5109/L时，需皮下注射粒细胞集 落刺激因子，一般呢用量为75150 g/次。 白细胞数低于1.0109/L可加大剂量至每日300500 g。血小板 减少
8、并出现出血倾向时，需及时补充血小板悬液。 器官毒性 化疗药物可引起肝、肾、心、肺及胃肠道毒性，在处理上以预防 为主，只要在药物种类、剂量和辅助治疗措施等三方面掌握得 当，绝大多数严重的毒副作用都可避免发生。,2、实体瘤的疗效标准 (1)可测量的病变 CR 可见的病变完全消失，超过一个月。 PR 肿块缩小50%以上，时间不少于4周。 注：测量可采用双径测量或单径测量,1)双径测量： 单个病变：肿瘤面积（指肿块两个最大垂径的乘 积）缩小50%。 多个病变：多个肿块两最大垂径乘积之和减少 50%以上。 2)单径测量：线状肿块测得数值减少50%以上。 NC 肿块缩小不及50%或增大未超过25%。 PD
9、 一个或多个病变增大25%以上或出现新病变。,(2)不可测量的病变 CR 所有症状、体征完全消失至少4周。 PR 肿瘤大小估计缩小50%至少4周。 NC 病情无明显变化至少4周，肿瘤大小估 计增大不到25%，缩小不足50%。 PD 新病灶出现或原有病变估计增大 25%。,(3)骨转移 CR X线及扫描等检查，原有病变完全消失至少4周。 PR 溶骨性病灶部分缩小、钙化或成骨病变密度减低 至少4周。 NC 病变无明显变化。由于骨病变往往变化缓慢，判 定NC至少应在开始治疗的第8周后。 PD 原有病灶扩大及/或新病灶出现。 注：CR(complete response) 完全缓解 PR(partia
10、l response) 部分缓解 NC(no change) 无变化 PD(progressive disease) 进展 判为PR时病人应无新病变出现，任何病变无进展 骨折、压缩骨折及其愈合情况，不作为评价骨转移疗效的单一 指标,(4)缓解期(duration of response) 自出现疗效至复发的期间称为缓解期，其中可分为CR 缓解期及PR缓解期。 (5)生存期(duration of survival) 从开始化疗至死亡或末次随诊的时间(注明是否仍存活) (6)无病生存期(disease free survival) CR患者从开始化疗至开始复发或死亡的期间(末获得CR 患者无此项
11、指标)。,表3 WHO （1979）和RECIST（2000）实体瘤近期疗效评价标准的比较,二、 常用药物分类及中英文对照 Classification of Anti-tumor Agents,常用药物分类及中英文对照,常用缩略语标志 VD 静脉滴注 SC 皮下注射 IV 静脉注射 IP 腹腔内注射 IM 肌肉注射 CIV 持续性静脉注射 CIA 持续性动脉注射 PO 口服 AUC 药物代谢曲线的曲线下面积 SGOT 天冬氨酸转氨酶,三、药物应用指南 Drug Administration Guidlines,1、阿霉素(ADR) 应用此药之前需测定患者心功能状况，心功状 态不佳者易引起心脏
12、毒性。 宜采用快速静脉滴注的方式给药。近年来主张 采用中央静脉持续给药，可减少心脏毒性的发生。 药物累积剂量不宜超过450mg/m2,超过此量则心脏 毒性发生率明显升高。 肝功能不良时，药物剂量应作相应调整。,2、博莱霉素(BLM) 应用此药之前应评估患者肺功能状态。 宜采用824小时内静脉滴注的方式给药，与静脉推注的 方式比较可明显减少肺毒性。 累积剂量不宜超过500IU,年龄超过60岁者不宜超过 300IU，年龄超过70岁者不宜超过200IU。 肾功能异常时，药物剂量应作相应调整。 若患者既往接受肺部放疗，则应用此药可增加肺毒性的 发生率。 有过敏反应史者，应用此药时宜同时给予类固醇激素治
13、疗。,3、卡铂(CBP) 药物剂量宜根据肾功能指标进行调整， 推荐用以下公式计算。 卡铂(mg)=AUC (GFR+25) GFR(肾小球滤过率，ml/min) = 迟发性呕吐较常见。,4、顺铂(CDDP) 应用此药之前需测定肾功能及患者的听力状态。 剂量60mg时需水化治疗，同时补充钾离子。,5、卡莫司汀(BCNU) 药物累积剂量超过1200mg/m2 时，肺纤维化 的发生率可高达50%。 骨髓抑制较重且持续时间较长。,6、苯丁酸氮芥(CHL) 每日剂量不宜超过12mg。 肾功或肝功异常时，药物剂量宜进行调整。,7、环磷酰胺(CPM) 每次给药剂量超过500mg/m2时，宜将 该药加入500
14、ml生理盐水中，于30分 钟至1小时内静滴完毕。 宜叮嘱患者在用药后12小时内每30分 钟排空膀胱内的尿液一次。 大剂量可诱发心脏毒性。,8、氟尿嘧啶(5-FU) 应用该药剂量较大时，宜叮嘱患者 在用药前5分钟至用药后的30分钟之 内，含化冰块，以减少口腔溃疡的发生。 老年患者宜减少用药剂量。,9、异环磷酰胺(IFO) 须采用尿路保护剂美司那(Mesna)防止肾脏及 尿道毒性。当IFO每日2.0g时，Mesna分别于 应用IFO的同时及之后的第4、8小时静脉注 射，每次剂量为400mg。 该药可引起抗凝机制的异常。,10、甲氨蝶呤(MTX) 该药的剂量宜根据肝、肾功能及是否存在水肿、 浆膜腔积
15、液进行调整。 每次给药剂量超过75mg时，宜采用叶酸解救， 在给药24小时后口服15mg叶酸，但是采用大剂 量治疗方案时，须进行严格的碱化尿液、叶酸 解救等措施。,11、丝裂霉素 C(MMC) 一般每次给药剂量勿超过10mg/m2。 该药于阿霉素合用可增加心脏毒性。,12、米托蒽醌 (MTZ) 若患者胆红素升高，该药剂量宜进行调整。 患者心功能异常时，该药可诱发心脏毒性。,13、甲基卞肼(PCB) 采用连续的两周用药方式时，每日剂量 勿超过150mg；采用10日方式时，每日 剂量勿超过200mg。 该药可增强中枢神经抑制剂的作用。,14、紫杉醇 (TXL) 须常规进行预防性抗过敏反应用药， 详见 “化疗中的注意事项”部分。,15、长春新碱 (VCR) 每次给药剂量不宜超过2mg。患者肝功能 异常时，易出现神经系统毒性。,谢 谢 大 家！,
