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1、,肺间质疾病的 诊断和治疗,北京协和医院呼吸科 许文兵,肺间质纤维化,继发性肺间质纤维化 各种感染,如病毒,细菌 物理因素,如射线,同位素的接触 化学因素:各种毒性气体, 包括药物 自身免疫性疾病,如SLE,类风湿性关节炎 部分少见疾病,如结节病 特发性肺间质纤维化,62例MCTD患者ILD的临床特点,164例DM/PM患者ILD的临床特点,*12 例以ILD为首发或主要表现 *15 例于5年内死于肺间质纤维化继发感染，呼吸衰竭。,81例SSc患者ILD的临床特点,* 13例以ILD为首发或主要表现 。 * 3 例肺癌，1例胸膜间皮瘤，1例非何杰金氏淋巴瘤。* 5例于5年内死于肺间质纤维化继发
2、感染，呼吸衰竭。,277例SLE的ILD临床特点,* 该例死于尿毒症,116例PSS患者ILD的临床特点,* 2例死于肺间质纤维化呼吸衰竭,间质性肺炎的病理组织学分类,CTD中ILD发生率、严重度和死亡率,* 指5年内因呼吸衰竭死亡 * 国外无相应资料 * 均为DM患者,肺CTD的主要胸部X线表现,n,特发性肺纤维化（ IPF）,指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行性肺间质纤维化为特征的肺病 IPF这一概念自70年代以后在北美得到广泛 接受，我国亦使用这一名称 欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎 （ CFA），与IPF指的是同样的疾病,IPF的临床特征,双肺底吸气相爆裂音 胸片上双肺间质浸
3、润影 肺功能呈限制性通气功能障碍, 气体交换（弥散）障碍 这些特点构成IPF的临床诊断标准,IPF的临床特征,IPF起初是一个临床概念 即使90年代，大多数IPF仍靠临床标准诊断 英国97年发表的588例CFA病人研究表明： 60%病人无组织学资料, 28%病人接受了 经支气管肺活检,仅12%患者行开胸肺活检 在美国, 调查表明开胸肺活检病例只占11% 在我国，开胸肺活检的比例更少,IPF的诊断步骤,IPF:原因不明间质性肺疾病中最常见 肺间质病诊断和鉴别诊断从病史和查 体开始 结合血清学抗体检查, 胸片逐步深入 排除职业或环境相关性肺病、药物所致间质性及结缔组织病相关性肺间质病,IPF的诊断
4、手段,剩下部分属于原因不明的间质性肺疾病 这些病例常需要多种辅助检查甚至肺活检才能确诊。 主要检查：常规胸片，肺功能、CT、高分辨CT、支气管肺泡灌洗、肺组织活检 IPF病理学类型的认识是近年IPF诊断的重要进展 HRCT的开展使IPF的影像学诊断水平有了长足的进步。,组织病理学分型,诊断IPF者病理学上不一定都发展到纤维化程度 IPF是一个临床名称，病理学家更喜欢用特发性间质性肺炎（IIP）名称。 1944年，Hamman和Rich报道了4例死于不明原因 的弥漫性肺间质纤维化病人，病程为424周，病 理学所见肺泡壁内显著的结缔组织增生。此后 揌amman-Rich综合征或揌amman-Ric
5、h病常指 对肺间质纤维化的最早描述,组织病理学分型,Hamman和Rich报道的病例相对应的是急性间质性肺炎（AIP） 60年代以后，开胸肺活检的开展使人们对IPF的病理学改变有更深入的了解 并发现临床上归于IPF名下的疾病，按照 病理学表现可分为许多独立的类型,组织病理学分型,1975年，Liebow首次对IPF进行了组织 形态学分类，共分为五个类型： 寻常型（ UIP） 脱屑型（ DIP） 闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（BIP） 淋巴样型（ LIP） 巨细胞型（ GIP）,组织病理学分型,此后发现LIP与免疫缺陷有关 GIP是硬金属尘肺的表现 BIP即现所称的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎
6、 （BOOP），也被称为隐原性机化性肺炎（COP） 近十余年又提出了 急性间质性肺炎（AIP） 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）非特 异性间质性肺炎( NSIP)。,组织病理学分型,1998年Katzenstein和Myers提出了的新的 IPF分类方法，包括4个病理学类型： UIP、DIP、AIP、NSIP 由于BOOP以小气道内肉芽机化闭塞为突 出表现，故被认为不再属于IPF的范畴 BOOP在临床和影像学表现方面均不易与 IPF相区别 有些人仍把它归入IPF或与IPF一起研究,组织病理学分型,根据Bjoraker等对104例经开胸肺活检诊 断的IPF病人的回顾性统计： UIP 6
7、2% DIP/RBILD 10% AIP 2% NSIP 14% BOOP 4% 其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎,组织病理学分型,UIP是最常见的一种类型 开胸肺活检只占IPF总数的一小部分， 不经肺活检诊断又往往以典型的依靠临 床标准即可诊断的UIP为主， UIP实际所占比例远远超过前述的62%,UIP病理学特点,病变在空间分布和时间（新旧程度）上都存在明显异质性： 正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病变新旧参差。 低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其间还夹杂着正常肺组织,UIP病理学特点,可见成纤维细胞
8、灶散布于上述各种病变之间 成纤维细胞灶是由活跃增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞聚集而成，多位于一层增生的型肺泡上皮之下,UIP病理学特点,梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中，长轴通常与肺泡间隔走向平行 由于淡染的基质与邻近染色较深的肺实质形成明显对比，这些病灶即使在低倍镜下也很容易被发现 成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝样变同时存在是判断时间异质性的必要条件，也是诊断UIP的关键,UIP病理学特点,成纤维细胞灶在整个疾病过程中持续存在，代表了该病活动性 组织学呈UIP并不限于IPF，其 他肺间质病如结缔组织病合并肺间质病、药物引起间质性肺病及石棉肺在病理学也可有上述改变,UIP的临床表现,UIP
9、的临床表现符合人们对IPF的一般理解 UIP多发生于中年人群，一般年龄在5070岁，男女比接近2：1 如将更多数未行肺活检的病例计算在内，则平均年龄接近70岁 UIP多为隐袭性，就诊时通常已有13年病史 临床表现上杵状指很常见 发热等全身性症状较少见,UIP的临床表现,病程呈慢性进行性发展，仅10 15% 病人对糖皮质激素治疗有反应，UIP常需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳 UIP是慢性间质性肺炎中预后最差的一种类型，死亡率达65 75%，平均存活 时间36年。,DIP病理学特点,1965年由Liebow等提出 病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨 噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较 轻 肺泡
10、结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或 成纤维细胞灶极少见 肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺 泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性,DIP病理学特点,病变呈弥漫分布 镜下各视野所见大致相同，但常以细支气管周围更显著 若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于细支气管旁区域，而较远的肺泡未被累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）,DIP与RBILD临床特点,DIP与RBILD的病人基本上都是吸烟者 从临床表现到病理学都很相似 Katzenstein认为这两者实际上是同一疾病的不 同表现而已，由于DIP是一个错误命名，改称 RBILD更为合适 DIP/RBILD病人多在3050岁，男女比约2：
11、1 发病较隐袭，确诊时通常已有612个月的病史 60%以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部 分病人能自行缓解 DIP的5年死亡率只有5%,AIP的病理学特点,AIP也称为加速性间质性肺炎或弥漫性肺泡损伤（ DAD)机化期 Hamman和Rich所描述病例实际上与AIP最相符 AIP的病理学特点为严重的弥漫性急性肺损伤 镜下可见弥漫性分布的活动性间质纤维化 主要由增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞构成, 胶原沉积程度很轻 可见急性肺损伤的其他表现:透明膜、小动脉血 栓形成和鳞状上皮化生,AIP的临床特点,AIP临床表现如同ARDS 起病急骤，病程凶险，死亡率5088%，多发生于12月内 如病程能持续
12、足够时间（一个月以上），则可演变成为蜂窝肺 对AIP尚无有效的干预手段,NSIP临床特点,KatzensteinFiorelli于1994年提出的一个IPF的病理学类型,有一部分病人病理学上并不能按UIP、DIP或AIP这 三种类型划分,将其另分为一组，称为非特异性间质性 肺炎，含不能分类意思 越来越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的杂乱组合, 这些 病例许多临床共性足以与其他类型IPF相区别 作为一个独立临床-病理学实体看待，病理学上最需要 与UIP相鉴别，早期研究，NSIP就可能包括在UIP之内,NSIP病理特点：,在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和纤维化，病灶可呈斑片状分布 在时间上基本
13、一致：不同部位的病变似乎都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤引起，并且共处于炎症-纤维化进程中的同一阶段； 同一标本上见不到UIP的新老病灶共存的 现象,NSIP的特点：,不同病例间，纤维化程度可有很大差异,根据炎症与纤维化比例将病人分三组: 第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤 维化者，约占NSIP一半；肺泡间隔内有 明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程 度超过其他各型IPF。浸润细胞以淋巴细胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显,NSIP的病理特点：,第二组：炎症与纤维化并存，约占40% 该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，偶有成纤维细胞灶，但为数甚少 各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的
14、结构重建 第三组：以致密的间质胶原沉积为主 缺乏炎症及活动性纤维化表现者，占10%左右 病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无 疾病活动的表现,NSIP的临床特点,发病以中老年为主，平均52岁，多数病人 40岁，也有20岁以下发病 起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很 少超过1年，最近报道的一组31例NSIP病 人就诊时平均病程只有60天 NSIP的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下 肺爆裂音，2233%的病人有发热， 杵状指少见，仅13%，与UIP正好相反,NSIP的特点：,Nagai等报道64例UIP无一发热，66%有杵状指 部分NSIP病人伴有可能与病因相关的因素如结缔组织病、有机灰尘吸入及过去
15、急性肺损伤史 合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他 系统的症状 NSIP对糖皮质激素的反应良好 绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解 目前报道NSIP的死亡6.511% 死亡的都是伴有纤维化的病例,BOOP的主要特征,BOOP名称在1985年正式提出，并逐 渐得到广泛接受 病理学家早就注意到这组病人 BOOP的主要特征:从细支气管到肺泡 管内都有肉芽组织形成，肺泡腔内也 可见到泡沫巨噬细胞，肺泡壁有轻度 慢性炎症细胞浸润,BOOP的主要特征,BOOP样改变有多种病因，继发性BOOP 中最常见是结缔组织病伴发病变 找不到明确病因，则称为特发性BOOP 病人年龄以4060岁为多，通常病程16 个
16、月以内，部分患者发病时有类似流感的 症状如发热、咽痛、浑身不适 一般无杵状指。,BOOP的主要特征,病理学上有闭塞性细支气管炎，BOOP在肺功能检查时并无阻塞性通气功能障碍的表现 特发性BOOP预后良好 80%以上对糖皮质激素有反应 少数可自行缓解，死亡率约10%,IPF的病理学类型的意义,对IPF的病理学类型的划分在很 大程度上解释了长期以来观察到的IPF在临床表现和治疗反应及 预后等方面的异质性,IPF的临床特征与预后的因素,提示较好预后的因素有： 女性年轻患者,病程短 呼吸困难和肺功能异常的程度较轻 无低氧血症 影像学检查以磨玻璃样变为主 BALF中淋巴细胞增多以及组织学表现为细胞性炎症者,IPF的临床特征与预后的因素,按组织学的炎症-纤维化分级来判断预后最为 准确 组织学上以细胞丰富的活动性炎症为主，纤维化程度很轻（亦即早期病变）者对糖皮质激素反应较好，预后也相对较好 明显纤维化而较少炎症表现（晚期或终末
