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1、第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉,Anesthesia for abdomen urinary surgery,掌握：腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理,目的与要求,患者，男性，30岁，100kg，因晚饭后出门散步遭遇车祸入院。入院查体病人面色苍白，痛苦面容，BP90/80mmHg，脉搏细速，109次/min。腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显，右下腹穿刺抽出不凝血。初步诊断：肝脾破裂？拟在急诊下行开腹探查术。 请你就该病人回答以下问题： 提出麻醉计划、麻醉方案、麻醉处理和麻醉管理，依据是什么？ 该病人在麻醉前存在哪些麻醉手术风险因素？在麻醉手术期间易发生哪些问题？如何预防和处理
2、?,第一节 腹部外科与泌尿外科手术的 麻醉前病情评估及处理,1、腹部外科与泌尿外科手术主要为腹、盆腔内脏器质性疾病的手术 麻醉前根据病人的病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身情况，提高对手术和麻醉的耐受性。,2、胃肠道每日分泌大量含有相当量的电解质的消化液 纠正体液、电解质、酸碱失衡是麻醉手术前准备的重要内容之一。,3、消化系溃疡、食管下段胃底静脉曲张或腹、盆腔脏器肿瘤根治手术可继发大出血、渗血，导致低血压 开放通畅且有效的静脉通道； 有创动脉压和中心静脉压监测，及时补液； 根据Hb及Hct监测结果决定是否输血以及输血量； 一般Hb10g/dl、Hct30%比较安全，麻醉手
3、术期间Hb7g/dl需输血。临床计算公式：浓缩红细胞补充量=(Hct预计值- Hct实测值）x55x体重/0.60。,4、胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸和肝损害。麻醉时肝肾功能的维护、出凝血异常及植物神经功能紊乱的防治,5、腹部手术以急腹症多见，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面的评估和准备、选择麻醉方法和麻醉前用药，尽量降低麻醉意外与并发症，保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症手术麻醉的关键所在。应抓住控制感染、补充血容量和纠正水、电解质紊乱，治疗休克为主。,Preoperative assessment History and physical examination Fu
4、ll stomach Hypovolemia Fluid and electrolytes disturbance Acid-base unbalance Preparation for emergency operations,5.腹、盆腔急症手术的特点,6、肥胖(BMI30KG/m2)，(body mass index)腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水病人 术前常因腹压过高使膈肌运动受限而有呼吸功能障碍。麻醉医师应作好防治，避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。,7、腹部包含腹壁、腹膜和内脏，在行腹腔探查、腹内精细操作或关腹期尤其需要提供良好肌松。腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐
5、和膈肌剧动，应注意预防和及时处理。,8、腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏的牵拉与此类神经有密切关系。不仅可引起恶心、呕吐和疼痛，更可引起副交感神经兴奋导致血压下降、心率减慢，甚至心跳骤停。麻醉中应常规加用局部麻醉和备用麻黄碱和阿托品，以便及时处理。,10、某些特殊剖腹手术的体位，如盆腔手术时的头低位或膀胱截石位等，也会影响病人的呼吸、循环功能，导致肺活量降低，回心血量增加，心脏负荷加重。,、截石位（Lithotomy position）,手术体位(Patients position in operation）对生理功能的影响,头低位（Trendelenburg position
6、,11、肝胆系统疾病可影响肝功能，从而影响麻醉药代谢，麻醉中注意肝肾功能保护，防治出凝血异常及自主神经功能紊乱。,第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉方法,方法：局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉 可用于小部分腹部短小手术。 优点：安全、对机体生理影响轻微。 缺点：麻醉不完善，肌松不满意，内脏牵拉反射剧烈 局麻药：0.251%利多卡因或 0.250.5%罗哌卡因,(一)局部麻醉,(二)椎管内麻醉,1、蛛网膜下隙阻滞 适用于下腹、肛门及会阴手术，起效快、阻滞完善、肌松效果好，由于应用细针穿刺，可使术后头痛并发症减少，目前仍广为应用。 局麻药常用：0.50.75%布比卡因 穿刺 部位：L23 或L
7、34,是目前我国下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。 优点：其镇痛、肌松满意，对循环、呼吸、肝、肾功能的影响小，且不受时间限制，术后尚可用于镇痛 缺点：对上腹部手术、衰弱、休克、病情危重以及广泛探查慎用或不用,2、硬膜外阻滞,腰硬联合的优点是起效快、阻滞完善、肌松效果好且不受时间限制，术后尚可用于镇痛，由于采用针内针，大大减少术后头痛的发生率。但技术要求高，适用于下腹、肛门及会阴手术。,3、蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞,分类： 吸入全麻 全凭静脉麻醉 静吸复合全身麻醉,(三)全身麻醉,优点:麻醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能控制。 缺点:对机体应激较大，老年人易并发术后肺部感染和认知障
8、碍。,气管内插管全身麻醉适用于各种腹、盆腔手术，尤其是手术困难以及老年、体弱、体格肥胖、病情危重或有硬膜外阻滞禁忌证病人。,（四）硬膜外麻醉复合全麻 硬膜外麻醉可以提供良好镇痛，减少全麻药用量；全麻可充分镇静、良好肌松，控制牵拉反应，二者互为补充。,第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理 （掌握）,一、胃肠手术麻醉,麻醉处理： （1）胃、十二指肠手术： 常规胃大部切除术的病人应选择全身麻醉或全身麻醉复合连续硬膜外麻醉。硬膜外阻滞可经T8-9或T9-10穿刺。,（2）结肠手术： 可选用硬膜外阻滞和全麻 右半结肠可行T11-12穿刺，左半结肠手术可 穿刺T12-L1 注意术前血容量和血钾的变化，严重低
9、血钾可导致心律失常意外 麻醉中需心电监测,（3）直肠根治术麻醉： 麻醉可双管法连续硬膜外阻滞。上T12-L1 下L3-4 老年和有严重并发症的病人，尤其是创 伤大的胃癌、直肠癌根治术，宜选用气 管插管全身麻醉，提高安全性。,（4）痔、肛瘘、肛裂、直肠缸管周围脓肿等会阴部手术麻醉： 鞍麻、骶麻、腰硬联合麻醉,二、胆道手术麻醉,（1）重点是检查心、肺、肝、肾功能，对并存疾病特别是高血压、冠心病、肺部感染、肝功能异常、糖尿病等应给予全面的内科治疗。 （2）麻醉前都要给予消炎、利胆和保肝治疗。 阻塞性黄疸麻醉前应给予维生素K和凝血因子治疗，使凝血酶原时间恢复正常。,1、麻醉前准备：,（3）术前应给予足
10、量抗胆碱药如阿托品， 因阻塞性黄疸病人多半呈现迷走神经张力增加, 胆囊、胆道部位富含迷走神经，手术刺激易出现胆-心反射。,（1）一般的胆囊切除和胆总管探查手术可选用硬膜外麻醉、全身麻醉、硬膜外加全身麻醉；硬膜外选择T8-9或T9-10，头向置管，麻醉平面控制在T4以下。 （2）但对过于肥胖的病人、难度大的再次胆道手术、老年或有严重心血管并存病的病人，气管内插管全身麻醉仍为首选；,2、麻醉选择及处理： 胆道手术的麻醉选择视手术性质和病人的情况而定。,1、术前用药 2、暂停手术操作 3、及早用药 4、预防措施，局部麻醉封闭。,迷走反射防治,四、肝手术麻醉,1、麻醉选择：全身麻醉或者硬膜外T8-9
11、麻醉方法和药物选择以对肝脏损伤最小为原则； 肌松完善、镇痛满意，防止长时间低血压及缺氧，尽量保护肝功能。,2、麻醉应重视以下几点： （1）麻醉要求肌松完善、镇痛满意； （2）肝对低血压及缺氧的耐受性差，麻醉期间充分给氧和防止低血压； （3）全身麻醉，选用对肝脏损伤小的药物，静脉麻醉药宜用丙泊酚、芬太尼等，依托咪酯和氯胺酮使肝动脉血流减少，故不用。避免使用氟烷；因其损害肝功能；,（4）若需阻断门静脉和肝动脉，常温下阻断时间不超过30min； （5）由于术中有下腔静脉受压和损伤可能，对术中出血和输血有充分估计和准备； （6）肝包囊虫病手术时，注意过敏性休克发生。,五、门脉高压症和脾切除术麻醉,1、
12、门脉高压病理生理特点： （1）肝硬变和肝功能损害； （2）容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血氧分压差降低，肺内动静脉短路和门、体静脉间分流； （3）重症者常并发肾功能障碍，导致氮质血症， 少尿，代谢性酸中毒和肝肾综合征；,（4）纤维蛋白原缺乏，血小板减少、凝血酶原时间延长，第V因子缺乏，血浆溶纤维蛋白活性增强，导致出血倾向和凝血障碍； （5）发生低蛋白血症，一易出现腹水和电解质紊乱；,（6）脾淤血肿大、脾功能亢进，全血细胞减少加重贫血和出血倾向； （7）有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。,2、麻醉适应症的选择 麻醉的适应证和危险性主要取决于肝功能受损程
13、度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血及出血倾向；,3、麻醉选择和处理 原则是选用其最小有效剂量，使血压维持在80mmHg以上，以免加重肝损害,（1）麻醉前用药：镇痛镇静药应减量或避免应用； （2）麻醉药：笑气在无缺氧下对肝无影响。氟烷对肝有损害，对原有肝损者或疑有肝炎禁用。安氟醚、异氟醚可用。巴比妥类、芬太尼可用于门脉高压手术，但对肝损严重者减量；,（3）肝硬化病人的胆碱脂酶活性减弱，使用司可林时，其作用增强。易发生呼吸延迟恢复。阿曲库铵能在血中自然降解，应首选。但禁用筒箭毒硷，因其经胆道和肾排泄； （4）酯类局麻药由血浆胆碱脂酶分解，酰胺类局麻药在肝内代谢。由于血浆胆碱脂酶均来自肝，所以肝硬
14、化病人应用局麻药易蓄积，禁大剂量应用；,（5）麻醉选择 凝血功能已得到纠正的可以选择硬膜外麻醉进行脾切除或分流手术； 多数情况下还必须采用气管内插管全身麻醉。,八、急腹症病人手术麻醉,1、急腹症病人的特点 起病急、病情危重、需急症手术，术前常无充裕时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻醉的危险性大，麻醉并发症发生率高； 多伴有失血和失液，应重视循环和呼吸变化。,2、麻醉前准备 （1）术前应抓紧时间作麻醉前访视。询问病人的最近一次进食时间，只要病情允许，急腹症病人也应作适当的禁食、禁饮准备；,（2）对饱胃、肠梗阻、消化道穿孔或出血、弥漫性腹膜炎等病人，术前必须插入鼻胃管，进行有效的胃肠减压。对有多
15、量内出血的病人，要备足血源；,(3）对伴有休克的急腹症病人，应采取积极有效的治疗措施，对已存在的血容量不足、电解质紊乱和酸碱失衡等作适当纠正。对失血性休克病人，立即开放静脉，争取时间边补充血容量，边准备实施麻醉，切勿延误手术时机；,（4）对感染性休克患者，例如化脓性胆管炎伴中毒性休克病人，应根据中心静脉压和心功能情况，积极进行输液、扩容治疗，改善微循环，待休克好转后尽快实施麻醉和手术；。,3、麻醉选择和处理原则 临床常用的椎管内阻滞和全身麻醉均可供急腹症病人选用。 对有腹内脏器活动性出血不宜搬动或病情危重病人，选择气管内插管全身麻醉。,麻醉时应注意： 实施椎管内麻醉时应避免阻滞平面过广，以免广
16、泛交感神经阻滞致血压严重下降。硬膜外注药前加速输入5001000ml平衡盐液或500ml代血浆有益于维持循环功能稳定；,饱胃病人实施全麻时应谨防反流误吸，为此，宜选用快速诱导气管插管；,在伴有休克的急腹症病人，麻醉期间应同时采取积极的抗休克综合治疗，包括输血补液、纠正电解质紊乱和酸碱失衡，以及维持心、肺、肾功能等。,1、麻醉前病人存在的问题 ：失血性休克 2 、手术时机：立即手术 3、麻醉方法及麻醉药物选择：全麻 4、术中生命体征监测 ：BP ECG HR SPO2 CVP ETCO2 5、失血性休克病人在围麻醉手术期间进行肾功能保护：维持平均动脉压 补液输血 血管活性药的正确使用,Thank you!,
