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1、,2019/4/20,1879年，伦敦的William Murrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛,至今， 硝酸酯应用于临床已有,135年,3,2019/4/20,2010年，在第二十一届长城国际心脏病学会议上，发布了硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,2019/4/20,2014年，中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定硝酸酯类药物静脉应用专家建议，目的是对2010硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识进一步补充和完善，为临床合理用药提供指导。,2019/4/20,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性
2、、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,2019/4/20,一、硝酸酯的药理学特性,Nitrates are endothelium-independent vasodilators 硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂,硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体,有机硝酸盐,R-O-NO2,NO,R-S-N=O,L-精氨酸,NO,（内源性）,NO受体,鸟苷酸 环化酶,GTP,cGMP,与巯基-SH结合,血管平滑肌细胞内Ca2+,内皮细胞,亚硝基硫醇,（外源性）,血管平滑肌细胞,谷胱甘肽转移酶的催化,抑制 Ca2+ 内流 减少细胞内 Ca2+释放 增加细胞内
3、Ca2+排出,抗心肌缺血治疗的原理,Company Logo,静脉 (容量血管),动脉 (传导血管),小动脉 (阻力血管),基线,硝酸酯剂量效应关系,硝酸酯剂量：小剂量扩张静脉 大剂量扩张动脉,2019/4/20,硝酸酯发挥抗缺血作用机制,抗动脉粥样硬化作用,舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷 促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供 改善中心动脉的顺应性 改善LV 重塑 抑制血小板聚集 抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的 抗LDL脂蛋白的氧化作用 氧化张力,12,ISDN和5-ISMN的药代动力学区别,ISDN 5-ISMN 生物利用度 20-25% 100% 半衰期 30
4、-60 min 4-5 h 活性代谢产物 2-ISMN, 5-ISMN 无 血浆水平 低 高 剂 型 口服、舌下、贴膜、静脉、外用膏 口服、舌下,Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.,,Company Logo,代表药物的药代动力学特点比较,2019/4/20,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,临床应用广泛,心肌 缺血 综合征,心绞痛、无症状性心
5、肌缺血、急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛 (ACS),控制 血压,高血压急症、围手术期高血压、老年收缩期高血压,心力衰竭,急性心力衰竭、与地高辛和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭,其他,抗血小板作用、改善心室重构,硝酸酯类在心血管疾病应用中的地位,2019/4/20,1、急性冠脉综合症,急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 0.5mg 0.5mg 然后评估静脉用药的必要性 对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min (非吸附性输液器)； 25g/min (聚乙烯输液器) 递增剂量：5-10g /min（每3-5min递增一次）,5min,5min,剂量调整
6、的参考：缺血症状的改善及血压效应,2019/4/20,1、急性冠脉综合症,均需与-阻滞剂和ACEI等合用，一定要注意监测血压,2019/4/20,2、慢性稳定性心绞痛,慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时 应首选硝酸甘油终止发作。,而在长期抗缺血治疗时，应选用受体阻滞剂， 硝酸酯或钙通道阻滞剂。,2019/4/20,在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如即使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等，只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用受体阻滞剂、硝酸酯钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。,3、无
7、症状性心肌缺血,2019/4/20,4在PCI手术中的应用,在实施冠状动脉造影或PCI手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。,2019/4/20,静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。,5急性心力衰竭,2019/4/20,在受体阻滞剂、ACEl或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯。,6慢性心力衰竭,2019/4/20,静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺血
8、伴高血压危象者。,静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。,7、高血压危象和围手术期高血压,2019/4/20,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,硝酸酯类临床应用中的主要问题,不 良 反 应,耐 药 性,反跳现象,硝酸酯类药物,头痛,头晕,低血压,心率加快,恶心,1.搏动性头痛： 与脑血管扩张有关，连续用或减量可减轻； -颅高压不宜用 2.低血压： 与血管扩张有关，小剂量开始； 坐/卧位用药，偶有昏厥，平卧
9、、下肢抬高； -血容量不足不宜用 3.心率加快： 血管扩张后反射性心率； 减少剂量或加用阻滞剂可减轻； -血容量不足，低血压不宜用,不良反应及合理用药,2019/4/20,硝酸酯的耐药性 指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。,2019/4/20,硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因,采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药,即每日应保持68小时血中“无”硝酸酯类药物 使用一天一次缓释的长效单硝酸异山梨酯（ISMN）; 在低或无硝酸盐期使用 CCB或受体阻滞剂 ，特别是夜 间发作时。 避免大剂量或无间歇使用缓释制剂 补充巯基供体 联合用药, 如 ACEI、ARB、受体
10、阻滞剂或利尿剂等,解决硝酸酯耐药性的对策,停药的反跳现象- 停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，在这段无硝酸酯类药物期间可发生反跳性心绞痛加重，再引起与运动及情绪等无关的心绞痛的出现称为停药的反跳现象。 在停药期间可发生自发性冠状动脉痉挛和急性心肌梗死。,反跳现象,2019/4/20,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识,一、硝酸酯的药理学特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议,三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法,安全培训知识,四、硝酸酯的不良反应,五、硝酸酯的禁忌证,2019/4/20,硝酸酯的禁忌证,肥厚性梗阻型心肌病,重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄,已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等),心脏压塞或缩窄性心包,限制性心肌病,急性下壁伴右室心肌梗死,对硝酸酯过敏,收缩压90 mm Hg的严重低血 压,颅内压增高,2019/4/20,循环低灌注状态,心室率1 10次/min,青光眼,肺心病合并动脉低氧血症,重度贫血,慎 用,2019/4/20,尽管临床使用广泛，但仍需要规范,重视耐药情况,只要存在明确的缺血客观依据， 都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗,总 结,5-单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。,37,Thank You !,
