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1、癌痛规范化治疗 病例分享,郑州大学第一附属医院 肿瘤科 王峰,病例介绍,患者韩某，女，67岁； 2014.2.12 以“间歇性左侧胸痛半年余，胸闷2月余，发现肺部占位半月余”为主诉来我院； 半年前无明显诱因出现间歇性左胸刺痛，影响睡眠及日常生活，疼痛未评分。,诊断意见：1.左肺占位，考虑肺癌可能，建议穿刺。 2.左侧胸腔积液，胸膜肥厚，转移待排。 3.纵膈、左侧锁骨上窝淋巴结增大。 4.上腹部SCT平扫未见异常。,入院检查2月13日 CT,病理诊断：（左肺）癌，结合形态及免疫组化符合粘液表皮样癌。 免疫组化：NapsinA(-),SPA(-),TTF-1(-),CK5/6(+),P63(个别细
2、胞+)，P40(个别细胞+)，Ki-67(20+)。,入院检查2月19日 肺组织病理学,2月13日 彩超提示：左锁骨上窝淋巴结肿大 2月20日 全身骨扫描：脊柱及双侧膝关节退行性变 2月22日 MRI示：双侧额顶叶及双侧侧脑室旁白质脱髓鞘 2月27日 彩超提示：左侧胸腔积液（微量）,入院检查,病例介绍,诊断：左肺黏液表皮样癌、伴胸膜、纵膈、锁骨 上淋巴结转移（T4N3M1a 期） 疼痛诊断：慢性中重度胸痛 阿片药物未耐受 化疗方案：培美曲塞+卡铂（2月23日）,疼痛患者规范化处理流程,疼痛筛查,全面疼痛评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,疼痛患者规范化处理流程,疼痛筛查,全面疼痛评估
3、,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,入院后8小时内责任护士筛查患者有无疼痛，并进行初步评估（常规、量化）；疼痛-全面评估，无痛-后续随访筛查；,疼痛筛查：存在癌痛 初步疼痛评估（NRS评分）：,癌痛评估量化评估,癌痛量化评估：量化评估疼痛程度,注1：采用疼痛评估量表,数字分级法(NRS),面部表情评估量表法,主诉疼痛程度分级法(VRS) 注2：患者自我评估为主,注3：每天最严重、最轻及疼痛时间点,疼痛患者规范化处理流程,疼痛筛查,全面疼痛评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,1、入院24h内医师or护士以患者主诉为主；了解疼痛病因及类型，疼痛发作时间，疼痛治疗史，肝肾功能，心理精
4、神，家庭及社会支持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等； 2、患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案。,个体化治疗方案是癌痛治疗的关键 正确评估疼痛是快速控制疼痛的关键,全面评估是癌痛治疗的必备前提,12,注意问题,相信患者的主诉 疼痛是一种主观感受 病人自我评估为主,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”,全面疼痛评估,疼痛性质：刺痛、放射痛 疼痛时间： 持续性,疼痛部位：,全面疼痛评估,疼痛治疗史： 1、院外不规律服用“去疼片”，疼痛控制不佳 2、疼痛无规范评估、量化、动态 3、镇痛效果不满意,疼痛患者规范化处理流程,疼痛筛查,全面
5、疼痛评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,病因：癌症、癌症治疗或者操作、并发或者非肿瘤疾病； 病理生理：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛 特殊癌痛综合征,疼痛诊断：混合性疼痛,疼痛患者规范化处理流程,疼痛筛查,全面疼痛评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,1、动态评估癌痛，包括疼痛程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因素，止痛治疗不良反应； 2、动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要； 3、居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础；,诊疗计划,1、肿瘤内科护理常规，级护理，普通饮食； 2、完善必要辅助检查，了解主要脏器功能； 3、对症支持治疗，择期化疗； 4、控制疼痛，提高生活
6、质量。,疼痛治疗,疼痛治疗,疼痛治疗,爆发痛的处理剂量,处理爆发痛的短效阿片药物剂量为24小时吗啡总剂量的10%20%； 给药1h后再评估疗效和不良反应，做出相应处理。,2010成人癌痛指南(中国版)提出：,推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。,爆发痛的分类及处理,剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端,未控制的持续疼痛（uncontrolled persi
7、stent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制,突发痛（incident pain）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发,明确诱因的可事先给予短效阿片类药物,增加按时给药阿片剂量,调整按时阿片类药物剂量, 奥施康定血药浓度,奥施康定最佳剂量示意图,参考：1、Data on File(I, k, n), Purdue Pharma L.P., Norwalk, CT. 2、奥施康定说明书,中毒浓度,有效治疗窗,不良反应,疼痛, 奥施康定剂量不足 奥施康定增加剂量,参考：1、Data on File(I, k, n), Purdue Pharma L.P., Norwalk, CT
8、. 2、奥施康定说明书,患者服用奥施康定3小时（血药浓度峰值）左右，疼痛依然得不到有效控制（NRS评分 3分）, 建议及时给与即释阿片药物解救，并下次增加奥施康定剂量，增加100%。,使用奥施康定出现爆发痛的处理（1）,有效治疗窗,有效治疗窗, 奥施康定剂量不足 奥施康定增加剂量,使用奥施康定出现爆发痛的处理（2）,参考：1、Data on File(I, k, n), Purdue Pharma L.P., Norwalk, CT. 2、奥施康定说明书,例如：患者服用奥施康定3小时（血药浓度峰值）左右，疼痛得到有效控制（NRS评分 3分）, 但是止痛效果不足以维持12个小时，建议按需给于阿片
9、类药物（如吗啡注射液、吗啡即释片）， 下一个剂量周期将解救药物换算为奥施康定。,奥施康定规范滴定流程,疼痛存在,全面疼痛评估,NRS 1-3分,参考文献：NCCN成人癌痛指南,NRS 4-6分,NRS 7-10分,奥施康定规范滴定流程,奥施康定10-20mg,奥施康定20-40mg,用药3小时后评估,参考文献：1、NCCN成人癌痛指南； 2、奥施康定说明书。,奥施康定规范滴定流程,NRS3分或患者需要,按需给予短效阿片药物解救 剂量为24小时总剂量的10%20%,参考文献：1、NCCN成人癌痛指南； 2、奥施康定说明书。,24小时后计算当日总剂量,当日总剂量为次日基础剂量,2-3个周期达到满意
10、镇痛,疼痛患者规范化处理流程,疼痛筛查,全面疼痛评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,电话随访； 记录疼痛日记；,出院随访： 跟进癌痛患者出院登记随访本，一周电话随访一次；,患者按照“培美曲塞+卡铂”方案化疗两个周期，期间疼痛控制良好，一直口服奥施康定60mg q12h，给予麻仁软胶囊治疗便秘，给予胃复安预防副反应，密切关注患者疼痛情况及阿片类药物相关副作用； 4月3日患者左胸疼痛加重，第三次入院。,4月4日 CT,诊断意见： 1.左肺癌治疗后复查，较2004-2-13片有所进展。 2.左侧胸腔积液，胸膜肥厚，转移待排，较前片变化不大。 3.纵膈、左侧锁骨上窝淋巴结增大，较前片变化不大。 4.左侧膈肌脚环形强化结节，转移待排。,4月11日 调整化疗方案：吉西他滨+奈达铂,疼痛治疗,疼痛治疗,体会与思考,1、常规评估是重视和发现疼痛的关键； 2、正确评估是快速止痛的关键； 3、量化评估是药物剂量滴定的关键； 4、动态评估是全程控痛的关键。,呵护生命 规范止痛,谢谢！,
