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1、,局部血液循环障碍（Hemodynamic disorders） 四川大学华西临床医学院 病理学教研室 张文燕,血管壁的完整性和/或通透性的改变 出血 hemorrhage 水肿 edema 局部循环血量的异常 充血 hyperemia 缺血 ischemia 血液性状和血管内容物的异常 血栓形成 thrombosis 栓塞 embolism 梗死 infarct,生理状态,血小板 凝血因子,止血、凝血系统,抗凝血系统,抗血小板粘附 完整内皮细胞 抗凝血 纤溶作用（t-PA） 正常血流状态 纤溶系统 单核巨噬细胞系统,血栓形成（thrombosis）,血栓形成的条件 血栓形成的过程及血栓的形态
2、 血栓的结局 血栓对机体的影响,血栓形成的条件,心血管内膜的损伤（endothelial injury） 血流状态的改变（alterations in normal blood flow） 血液凝固性增加（hypercoagulability of blood）,机理：1、丧失原有抗凝作用,（一）内皮细胞损伤,2、启动内外凝血途径,3、合成von Willibrand因子,4、抑制纤溶,血管内皮细胞的促凝作用和抗凝作用,原因：动脉粥样硬化 血管炎 心内膜炎 心肌梗死 创伤 其他损伤,心血管内膜的损伤,机理：,1、破坏边流，增加血小板粘附,2、不能稀释活化的凝血因子,3、抗凝因子难以补充,4、内
3、皮细胞损伤(缺血),（二）血流状态改变：减慢、涡流,血流缓慢,血流的改变,涡流(tubulence)：主动脉和心脏内血栓形成 血流停滞(stasis)：静脉血栓形成,血液粘性增强：烧伤、红细胞增多症、 高脂血症,（三）血液凝固性增高,凝血因子增多：严重创伤、肿瘤、 肾病综合征、 口服避孕药,血小板增多： 大失血后,其它：老年人、吸烟,血液的高凝状态,血流状态改变,血液的高凝状态,内膜损伤,血栓形成,血栓形成的Virchow三联,血栓形成（thrombosis）,血栓形成的条件 血栓形成的过程及血栓的形态 血栓的结局 血栓对机体的影响,血栓形成过程,血小板的活化（粘附、释放、粘集） 血小板血栓的
4、形成（血小板小梁）,血栓可发生于心血管系统的任何部位（心腔内、瓣膜上、动脉、静脉、毛细血管内） 动脉和心脏内血栓的形成 多有内膜损伤和涡流 静脉血栓的形成 常有血流停滞 静脉血栓的延伸常顺血流而行至心,原因：长期卧床 心肌梗死 二尖瓣狭窄 心衰 动脉瘤 血管内膜溃疡,止血过程,血管收缩,止血过程,原发性止血,继发性止血,止血过程,血栓和抗血栓,止血过程,早期-血小板黏附,后期-纤维蛋白沉着,白色血栓(white thrombus) 由血小板及少量纤维蛋白形成的血栓，肉眼观察呈白色，谓之白色血栓。它常位于血流较快的心瓣膜、心腔内、动脉内。 赘生物(vegetation),急性风湿性心内膜炎,SB
5、E 赘生物（vegetation）,亚急性细菌性心内膜炎( S B E),心瓣膜上的感染性血栓（曲霉菌感染）,混合血栓(mixed thrombus) 血小板小梁及小梁间凝固的血液构成的血栓，肉眼观察呈红白相间的层状结构，谓之混合血栓。它常位于静脉内延续性血栓的体部。,混合血栓(mixed thrombus),冠状动脉内血栓形成,混合血栓,发生于心腔内、动脉粥样硬化溃疡部位或动脉瘤内的混合血栓，谓之附壁血栓(mural thrombus),附壁血栓(mural thrombus),髂静脉内血栓,肾静脉内血栓,Thrombosis,动脉血栓,静脉血栓/延续性血栓,红色血栓(red thrombu
6、s) 当血管内形成的混合血栓阻塞管腔，血栓下游局部血流停止时，血液凝固所形成的暗红色团块，成为延续性血栓的尾部，谓之红色血栓。它主要见于静脉内。,透明血栓(hyaline thrombus)是微循环血管内由纤维蛋白所形成的血栓，又称为微血栓或纤维蛋白性血栓，最常见于DIC。,透明血栓 (A12-1998),血栓形成（thrombosis）,血栓形成的条件 血栓形成的过程及血栓的形态 血栓的结局 血栓对机体的影响,溶解,栓塞,机化,再通,血栓的结局,血栓机化( organization),血栓机化和再通（recanalization),血栓机化和再通（recanalization),弹力纤维染色
7、,血栓机化和再通（recanalization),血栓钙化( calcification)和静脉石( phlebolish),血栓形成（thrombosis）,血栓形成的条件 血栓形成的过程及血栓的形态 血栓的结局 血栓对机体的影响,血栓对机体的影响,阻塞血管 栓塞 心瓣膜变形 广泛性出血,血栓阻塞血管腔,血栓阻塞肺动脉,左、右肺动脉分支处的血栓栓塞,弥散性血管内凝血（disseminated intarvascular coagulation, DIC） DIC 是一种继发的、以广泛微血栓形成并相继出现止血、凝血功能障碍为病理特征的临床综合征。,弥散性血管内凝血 (DIC) DIC不是一个初
8、始疾病，是一个并发症 本质: 急性微循环障碍 机制: 血液的高凝状态(血栓形成) 形态学特征: 毛细血管内大量微血栓形成 临床表现: 漏出性出血（低凝状态) 、休克,肺毛细血管内透明血栓,人-猪链球菌感染 （Human-streptococcus suis infection）,血管壁的完整性和/或通透性的改变 出血 hemorrhage 水肿 edema 局部循环血量的异常 充血 hyperemia 缺血 ischemia 血液性状和血管内容物的异常 血栓形成 thrombosis 栓塞 embolism 梗死 infarct,栓塞（embolism）,循环血液中出现的不溶于血的异常物质，随
9、着血液流动，阻塞血管腔的现象 该异常物质叫栓子（embolus）,栓子的运行途径 栓子的运行多顺血流方向,静脉系统及右心的栓子 动脉系统及左心的栓子 门静脉系统栓子 交叉性栓塞（反常性栓塞） 逆行性栓塞,交叉/反常性栓塞(crossed/paradoxical embolism),在右心压力升高时，来自右心或腔静脉系统的栓子，通过房（室）间隔缺损进入左心，引起体循环动脉的栓塞,运行在下腔静脉的栓子，在胸、腹腔压力突然升高时，栓子随血液逆流引起肝、肾、髂静脉分支的栓塞,逆行性栓塞 （retrograde embolism）,栓子的种类和来源,栓塞的主要类型,血栓栓塞（thromboembolis
10、m） 肺动脉栓塞（pulmonary embolism） 系统性栓塞（systemic embolism） 脂肪栓塞（fat embolism） 空气栓塞（air embolism） 羊水栓塞（amniotic fluid embolism） 肿瘤栓塞（tumor embolism） 其它 病原微生物、寄生虫等,血栓栓塞（thromboembolism）,由血栓所致的栓塞称为血栓栓塞 占所有栓塞的99%以上,肺动脉栓塞 常由血栓栓子引起 95由下肢深静脉的血栓栓子所致 对机体的影响与栓子的大小有关,大栓子（5%）栓塞肺动脉主干 死亡，急性肺源性心脏病发作，血流动力学的改变 中栓子（10%15%）栓塞中等肺动脉 常致肺出血性梗死 小栓子（60%80%）栓塞细小肺动脉 无任何表现（silent），可致肺梗死,肺动脉栓塞致猝死的机制 不明 肺动脉压力剧增急性右心衰竭 冠状动脉灌流不足心肌缺血 刺激迷走神经血管痉挛、支气管痉挛急性右心衰竭和窒息 诊断 困难 生前确诊的1/3,下肢深静脉血栓栓子嵌在肺动脉的分支上（骑跨性栓塞）,肺动脉瓣,肺动脉分支栓塞,系统性栓塞(systemic embolism) 80%85%是心肌梗塞后发生的附壁血栓脱落所致 栓塞的部位 下肢占70%75%，内脏10%，脑10%，上肢5%,
