病史缮写方法与技巧课件

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1、病史缮写,ll,病史缮写,（一）病史的重要性 （二）怎样采集病史 （三）完整病史内容 （四）关于病程演进的记录 （五）门诊病史、急诊病史,病历的重要性,病历： 医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 是记载疾病发生、发展和转归全过程的医疗记录 是医生执行“救死扶伤”神圣职责的具体体现 病史对病人，对医学事业均具有重要意义,病史的重要性,第一： 是诊疗工作的全面总结 是正确诊断和治疗疾病 最原始、最基础、最可靠的资料或依据 是诊治疾病的钥匙,第二 ： 是总结医疗经验，充实教学内容，进行科学研究的重要资料 第三： 是具有法律意义的医疗文书,病史的重要性,第四： 深刻体现

2、一个医院、一个病区、一个医生的学术水平与医疗质量 是医院提高医疗水平，加强医院管理的一项重要的基础工作,病史的重要性,病史的重要性,患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等 医生： 极端负责的精神和实事求是的态度 严格按照规定认真书写病历,基本要求,及时性 真实性 准确性 科学性 规范性,对病史的基本要求,内容要真实、有分析、有鉴别 格式要规范 描述要精练 用词要恰当 填写要全面 叙述要有顺序 字迹要清楚,对病史的基本要求,不要先入为主 不要涂改、潦草 不要缺项,卫生部：严禁涂改、伪

3、造、隐匿、销毁或抢夺病历资料,要求和规范,内容： 客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明； 表述准确、语句简练、通顺； 书写工整、清楚； 标点符号正确； 书写不超过格线 如出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹,要求和规范,病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名 用蓝黑墨水、碳素墨水书写 进修医务人员 实习医生、毕业后第一年住院医生 门诊病史、急诊病史 住院病历、入院记录 危急患者的病历：6h,要求和规范,使用中文和医学术语；外文处理 疾病诊断、手术、操作的名称 记录时间：2011-09-16，14:08 表格的填

4、写 签名 过敏药物：红笔注明 知情同意书 规范使用汉字 检查报告单 表格式病历需符合要求，报批、备案等,病史缮写,（一）病史的重要性 （二）怎样采集病史 （三）完整病史内容 （四）关于病程演进的记录 （五）门诊病史、急诊病史,病史采集的方法,问：亲切、耐心、有针对性的询问 查：全面、仔细、正确又有重点的检查 想：周密、科学、开动脑筋的鉴别分析 写：简明、扼要、有条理、字迹清晰缮写,有很大的技艺性 采集病史的重要手段 对疾病调查研究的第一步 医生与病员接触的开始,病史采集的方法问诊,知己：医生-责任重大-认真负责 初学者-医学基础与理论尚浅薄-谦虚、自信 知彼：病人-情绪低落、沉默寡言-鼓励、安

5、慰 -急躁、不耐烦-以行动与言语感化 -可能为争取检查，将病情讲过头 -可能为达某目的隐瞒病情-督促正确 反映,病史采集的方法问诊,病史采集的方法问诊,1、按时间顺序讯问 2、从病人感受最深、最容易回答的问题着手 3、全面询问病史。某一疾病阳性，阴性症候并鉴别诊断 4、语言通俗易懂，尽可能避免医学术语 5、危重病员边问、边查、边作应急处理 6、尽可能问本人，或最了解病情的亲属,病史缮写,（一）病史的重要性 （二）怎样采集病史 （三）完整病史内容 （四）关于病程演进的记录 （五）门诊病史、急诊病史,住院病历的缮写,完整病史-格式和内容,一、一般项目 二、病史：主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人

6、史、婚姻史（女病人应包括月经史及生育史）、家族史 三、体格检查 四、实验室检查、X线和其他有关检查 五、病史摘要 六、初步诊断 七、诊断依据 八、鉴别诊断 九、进一步诊断及治疗计划 签名：,完整病史-病史记录（首页）,科别 病房及床号 门诊号码 住院号码 1.姓名 2.性别：男、女 3.年龄 4.籍贯 5.婚姻：已婚、未婚- 6.公费、劳保 7.职工情况：工人、机关、农民、军警、学生 8.工作单位（校名） 9.（本市或非本市）居住地址 电话 10.本市亲友住址 电话 系病者何人,完整病史-病史记录（首页）,11.发病或受伤地址（无法明确） 归 区管辖 12. 急/门诊入院日期 （急诊时刻）发病

7、或受伤后 天 小时记录 13.急门诊拟入院臆断（照抄） 14.填写病历医师签名,完整病史-主诉,是指病人最明显、最主要的一个或数个症状或体征，它的主要性质及持续时间。,完整病史-主诉,注意点 主诉多：按时间先后列出 要求：简明、精炼，20字,完整病史-现病史,是指从发病至本次就诊时疾病的发生、发展及变化的全过程。,围绕主诉描写,完整病史-现病史,1.起病时的情况： 起病缓急、原因或诱因、发病环境、条件、时间 2.主要与伴随症状： 主要症状详细特征，与疾病有关阴性症状、与鉴别有关症状 部位、性质、病因/诱因 主要症状与伴随症状的关系,完整病史-现病史,3.病情的发展和演变： 起病后病情呈间歇性还

8、是进行性，病情有好转还是加重，有无并发症出现，疾病的性质有无改变 4.诊疗经过： 曾诊治的医疗单位名称及时间；当时诊断；主要检查结果；所接受的治疗(药名、剂量、用法、应用时间)；治疗效果和反应,完整病史-现病史,5.一般情况： 精神状态，体力、食欲、大小便、睡眠及体重改变等 6.其它 与现病直接相关的病史 其它不相关疾病：分段叙述 意外事件/涉及法律责任的伤害事故详细客观纪录,完整病史-现病史,腹痛： 1.腹痛的发作：急性、慢性；突然、急骤、逐渐、隐约发作 2.腹痛的部位 3.有无转移、放射、累及其他部位 4.性质：阵发性、持续性；剧烈、轻微； 钻顶样、针刺样、刀割样 5.节律性、周期性 6.

9、诱发或加剧因素 7.伴随症状：发热、呕吐、腹泻、黄疸、出血,完整病史-现病史,发热： 1.发热程度：低热、中等度发热、高热 2.热型：间歇热、弛张热、不规则发热、稽留热、周期热 3.体温的升高与下降的形式：骤升、缓升；骤退、缓退 4.伴随症状：寒战、出血、溶血、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹、关节酸痛、各系统症状,完整病史-既往史,指病人过去的健康情况和过去患过的主要疾病 若这些疾病直接是现在疾病的原因或病理基础，也即过去的这个疾病与现在疾病密切相关的，可以置于现病史中描述 若过去的疾病与现在无关，则放在既往史中,包括： 1.过去患过的主要疾病与治疗结果， 有无后遗症、并发症 2.有无急性传染病史

10、 3.有无外伤、手术、输血史 4.有无药物等过敏史 5.曾接受过何种预防接种,完整病史-既往史,完整病史系统回顾,呼吸系统： 1、咳嗽：起病的时间及起病情况，性质，音色，出现的时 间，节律性，与气候变化的关系 2、咳痰：痰的性状、粘稠度、味、色、量 3、咯血：量、色 4、呼吸困难：性质、程度、出现时间、经常性还是发作性 5、胸痛：部位、性质、程度与呼吸、咳嗽、体位的关系 6、其他伴有症状：发热、盗汗、体重减轻、食欲减退等 7、了解职业、吸烟情况、家族及接触史、寄生虫病,完整病史既往史,循环系统： 1、心悸：诱因，当时是否测脉搏及有无缺脉，或不规则脉，伴有症状（胸痛、昏厥、抽搐、呼吸困难），发作

11、频度 2、心前区痛：发病时间、持续时间、发作频度、疼痛 部位和放射部位、药物治疗反应，发作诱因 3、咳嗽、咳痰、咯血 4、气短、呼吸困难：发生的时间、程度，诱因 5、紫绀 6、浮肿：发生部位、时间、程度、是否凹陷性、尿量多少 7、眩晕、昏厥、抽搐,循环系统： 8、肝痛、恶心、呕吐、食欲不佳、腹胀 9、通过病人劳动力的估计来判断心功能状态 10、有无间歇性跛行 11、治疗及用药情况（尤其是洋地黄类药物和利尿剂） 12、有无风湿热、病毒感染、慢支、肾炎、高血压等史 13、居住条件、嗜好、家属患病情况(尤其高血压和冠心病),完整病史既往史,完整病史既往史,消化系统： 1、食欲情况：饮食习惯，嗜好和异

12、嗜，有无食欲减退或 暴饮暴食 2、泛酸、嗳气、烧灼感、腹胀 3、腹痛：发生时间、部位、性质、程度、放射、转移；持续 还是阵发性；缓解方法，与季节、饮食、精神因素关系 4、吞咽困难：发生时间、持续时间；进展快慢和目前程度； 与食物性质及精神的关系；是否伴有疼痛 5、恶心、呕吐：出现时间、程度；呕吐物的性质、量、颜色、 气味；与进食的关系；呕吐后症状缓解情况,消化系统： 6、大便情况：有无便秘或腹泻；大便性状、颜色、嗅味； 有无大便形状改变；便后滴血、里急后重 7、消化道出血：出血前症状、出血量、血色、呕血、便血、 出血伴有的症状、出血次数 8、腹块：出现时间、是间歇性还是持续性、部位、是否 固定

13、、大小、压痛、活动度及发展情况、有无腹水 9、黄疸 10、消瘦、乏力、脱水 11、有无肝炎史、血吸虫病史、慢性腹泻史等,完整病史既往史,完整病史-既往史,泌尿系统： 1、尿：尿路刺激症状（尿频、尿痛、尿急）； 排尿情况（排尿困难、尿潴留、尿失禁）； 尿量（多尿、少尿、日尿量、夜尿量） 尿色（血尿、乳糜尿、脓尿、沉淀物、泡沫尿） 2、浮肿：出现时间；分布（局限性、全身性） 性质（凹陷性、非凹陷性） 浮肿与体位的关系；伴有症状 3、高血压症状,泌尿系统： 4、全身中毒症状：头晕、苍白、心悸、气促、耳鸣、 乏力、恶心、呕吐、纳减、抓痒等； 5、腰酸、肾区疼痛、绞痛 6、反复链球菌感染、上感、糖尿病病

14、史、结核、 中毒史等 7、肾毒性药物（中药） 8、化学毒物,完整病史-既往史,完整病史既往史,造血系统： 1、贫血症状 2、出血症状：皮肤粘膜瘀斑瘀点、齿龈出血、鼻衄、经量、头痛及其他内出血症状 3、感染、发热 4、浸润：牙龈疼痛、骨痛、肝脾疼痛肿大、淋巴结肿大 5、黄疸、尿色、发热及其热型,完整病史既往史,造血系统： 6、皮肤抓痒 7、是否输过血、次数、有无输血反应 8、居住营养情况、化学毒物接触史、有否应用抑制骨髓的药物、家属有无出血史、有无长期胃肠道功能障碍、胃手术史、有无寄生虫病,完整病史既往史,内分泌系统及代谢： 畏寒、怕热、多汗、食欲异常 烦渴、多饮、多尿 头痛、视力障碍、肌肉震颤

15、 性格、体重、皮肤、毛发、第二性征改变等,完整病史既往史,神经精神系统： 头痛、失眠 嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪 视力障碍、感觉及运动异常 性格改变、记忆力和智能减退,完整病史既往史,肌肉骨骼系统： 关节肿痛、运动障碍 肢体麻木、痉挛 萎缩、瘫痪,完整病史个人生活史,出生地点、居住过地点、时间；学习与工作单位 职业： 工作性质与年限，工作环境，劳动保护条件，毒物或放射性物质接触史；,完整病史个人生活史,生活习惯：个人嗜好，尤其烟、酒，程度和时间； 冶游史：婚外性生活？有无下疳、淋病、梅毒史等 家庭情况：人口、经济、居住、卫生营养情况及饮食习惯,完整病史-婚姻史,结婚年龄 爱人身体健康情况，曾患何病，若已病故记录死亡年龄及死亡原因 子女人数及健康情况，若已病 故记录死亡年龄及死亡原因,完整病史-月经史,初潮年龄； 经期持续天数及间隔时间； 经血的量、色、经期出现的症状（痛经？）； 末次月经的日期； 绝经日期； 绝经年龄及更年期症状。,完整病史-月经史,纪录格式,完整病史生育史,妊娠次数、年龄； 人工流产或自然流产的次数；有无死产； 异常生产与生产合并症，若有异常情况应根据发现病史的关系详细了解记录。 育龄妇女应询问计划生育执行情况及所采取的措