病案分析讨论课件

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1、病案分析讨论,宜昌市中心人民医院消化内科 王清,病案一,患者高某某，女，53岁，普通工人。 主诉：腹痛2天，黑便1天,现病史：患者于2天前无明显诱因出现上腹疼痛不适，持续性疼痛，疼痛可耐受，嚼服两片达喜后，患者疼痛缓解，随之解黑便2次，每次量约50-100g,伴恶心，呕吐一次；呕吐物为胃内容物，感周身乏力，头昏、心悸，无腹泻，无发热畏寒，无胸闷气短，无咳嗽咳痰等不适在当地未作特殊治疗。为进一步诊治来我院就诊，在门诊以“黑便待查”收住我科。 发病后，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便如上所述，小便量少。体力明显下降。体重无下降。,既往史：既往健康状况良好，否认疟疾史，否认肝炎史，有结核史，否认高血压

2、史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，预防接种史不详, 否认食物、药物过敏史, 否认输血史, 否认手术、外伤。有十二指肠球部溃疡病史,个人史：生于宜昌市，久居本地，无不良嗜好，否认有吸烟、饮酒史。 婚姻史：已婚女性。 月经史和生育史： 14 5-7/30 2012-06 。月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无痛经。未育。 家族史：父母有糖尿病病史。,入院体格检查：体温：36.6 脉搏:78次/分 呼吸:20次/分 血压:100/60 mmHg，神志清楚，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈软，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常。 5.专科检查：腹平

3、软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音可，移动性浊音阴性，双下肢不肿 6.辅助检查：无,初步诊断？,诊断依据：？,鉴别诊断：？,诊疗计划：？,入院后所查资料：10月7日查血 白细胞 14.24*109/L, 红细胞 3.41*1012/L, 血红蛋白 102 g/L, 红细胞压积 31.2 %, 血小板 337*109/L, 肝肾功能基本正常，10月6日查大便潜血+。 心电图正常。,10月8日行胃镜结果：1、十二指肠球部溃疡（A2） 2慢性浅表性胃窦炎； 10月8日复查大便常规及潜血阴性。查C14呼气试验阳性。,最后诊断：1、十二指肠球部溃疡并出血 2、慢性胃炎,

4、治疗 ：1、抗HP治疗，保护胃粘膜 2、抑酸（PPI） 3、能量支持对症处理。,结果：腹痛黑便好转，复查血常规正常。,病案二,患者汪某某，男，34岁 主诉：间断呕血一天,现病史：患者于10月6日早晨服用感冒药约15分钟后出现呕吐咖啡渣样物，量较多，含胃内容物，无明显凝血块，当时感头昏心慌不适，有晕厥一次，无发热咳嗽，无胸闷胸痛，无腹痛等不适，解黑便2次，为不成形稀便，具体量不详，后来我院急诊就诊急查血示轻度贫血，就诊过程中患者再次出现呕吐一次，仍含咖啡渣样物，无鲜血，无凝血块，感头昏加重，遂以“呕血”收入我科。 患者发病以来精神食欲睡眠一般，大便如上，小便正常，体力下降，体重无明显变化。,既往

5、史：既往健康状况良好，否认疟疾史，有肝炎史（乙肝病史多年，自母体传播，4年前曾行体检无明确肝硬化表现，近4年未行检查），否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，预防接种史, 否认食物、药物过敏史, 否认输血史, 否认手术、外伤。,体格检查：体温：36.5 脉搏:74次/分 呼吸:20次/分 血压:100/70 mmHg，神志清楚，轻度贫血貌，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双下肢不肿。,6.辅助检查：2012年10月6日我院门诊急查血白细胞 13.72*109/L, 红细胞 3.67*1012/L,

6、血红蛋白 107 g/L, 红细胞压积 33.6 %, 平均血红蛋白含量 29.1 pg, 平均血红蛋白浓度 317 g/L, 血肝肾功能：总胆红素24.36umol/l,直接胆红素：9.70umol/l, 二氧化碳结合力(CO2) 18.0 mmol/L, 余指标正常，凝血四项示PT16.8s,初步诊断：？,诊断依据：？,鉴别诊断：？,诊疗计划：？,1、行相关辅助检查（三大常规，肿瘤标志物，X线检查，心电图，腹部B超、必要时腹部CT，病情稳定后择期行胃镜检查） 2、对症抑酸护胃（泮托拉唑钠） 3、降门脉压力(奥曲肽) 4、止血（巴曲亭，维生素k等）及对症补液治疗。 5、禁食水，卧床休息，随病

7、情调整诊疗方案。,入院后所查结果： 10月7日查血白细胞 8.52*109/L, 红细胞 2.63*1012/L, 血红蛋白 80 g/L, 血小板 80*109/L, 中性粒细胞百分比 66.7 % 甲胎蛋白 4.2 ng/mL, 癌胚抗原 2.1 ng/mL, 糖类抗原199 15.5 U/mL HBV-DNA 1.78106 IU/mL 乙肝表面抗原 阳性(+) , 表面抗体 阴性 , E抗原 阳性(+) , E抗体 阴性 , 核心抗体 阳性(+) , 乙肝前S1抗原 阳,B超提示1.声像图特征,考虑肝硬化并门静脉高压.,10月9日肝脏CT提示：肝硬化、脾大。,10月8日胃镜：1、食管静

8、脉曲张 2、慢性浅表性胃窦炎；,目前诊断: 乙肝后肝硬化 失代偿期，门脉高压，食管静脉曲张破裂出血,治疗：除前述治疗外，拟行胃镜下食道静脉曲张套扎，必要时硬化治疗。 抗病毒治疗,预后：肝硬化无法逆转，终会进一步发展，远期预后差。,病案三,患者张某某，男，35岁，10月1日入院 主诉：上腹部疼痛1天,现病史：患者今晨出现上腹疼痛（有大量饮酒史），主要位于上中腹部及左上腹，呈持续性钝痛，阵发性加重，并向左腰背部带状放射，伴恶心，无呕吐，无呕血，感腹胀，肛门排气排便少。无发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难，无胸闷、胸痛、心慌，无腹泻等症状。起病后即到在我院就诊，未给予特殊处理，以“腹痛待查”收住我科。 起病

9、以来，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，体力下降，体重无明显改变。,既往史：既往健康状况良好，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，按当地防疫部门要求预防接种, 否认食物、药物过敏史, 否认输血史, 否认手术、外伤。有肾结石病史。,个人史：生于重庆市，久居本地，无不良嗜好，有吸烟、饮酒史。发病前两天有大量饮酒史。 婚姻史：已婚男性，配偶健康 月经史和生育史：已婚男性患者。 家族史：否认家族性、遗传性疾病史。,体格检查：体温：36 .5 脉搏:83次/分 呼吸:18次/分 血压:120/70 mmHg,神志清楚，颈软，心肺听诊无

10、异常，腹膨隆，上腹部压痛及反跳痛，左侧明显，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱，双下肢不肿。,初步诊断：？,诊断依据及鉴别诊断,查上腹部CT示“急性胰腺炎”，血常规：白细胞：18.04*109，中性粒细胞百分比83.6%， 心电图未见明显异常，血生化一组未见异常。血淀粉酶500U/L.,治疗计划,严格禁食 胃肠减压 静脉输液：补充能量，维持水电解质平衡 抗生素：我国胆道因素胰腺炎多 抑制胃酸：正反馈抑制胰腺分泌 大黄水灌肠,10月2日查血常规示：白细胞14.41*109/L 红细胞 4.98*1012/L, 血红蛋白 147 g/L, 血小板 261*109/L, 中性粒细胞百分比 76.5 % 肝功能

11、示：谷酰转肽酶(GGT) 59 U/L, 甘油三酯(TG) 2.67 mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇 1.11 mmol/L,C-反应蛋白CRP 32.93 mg/L 凝血功能无异常，腹部平片及胸片示1、双肺未见明显活动性病变。2、立位腹部平片未见明显异常。泌尿系,B超双肾、输尿管、膀胱未见异常,10月7日复查血常规白细胞 6.69*109/L, 血红蛋白 141 g/L, 血小板 302*109/L, 中性粒细胞百分比 50.0 %, 淋巴细胞百分比 36.3 %；肝肾功能谷酰转肽酶(GGT) 57 U/L, C-反应蛋白(CRP) 12.76 mg/L, 淀粉酶（AMY） 105 U/

12、L，余指标正常；,10月7日查肝胆脾胰B超：肝内光点分布细密，血管网走行清，肝边光整，其内未见异常光团显示。 胆囊不大，壁光滑，囊内未见异常光团显示。胆系无扩张。 脾不大。 胰腺大小形态正常，实质回声均匀，主胰管无扩张，内未见异常光团显示。 腹腔扫查，未见积液暗区显示。,10月9日出院。,病案四,患者姚某某，男，54岁，9月16日入院。 主诉：上腹疼痛伴呕吐7小时,现病史：患者于今日凌晨5点左右突发出现腹痛，上腹明显，呈持续性，程度较剧烈，向腰背部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物及血丝等，无发热，咳嗽，无胸闷胸痛，无头昏头痛，无晕厥等其他不适，在长阳高家堰镇医院就诊怀疑胰腺炎（

13、未见具体资料及化验结果）建议转上级医院诊治，遂转入我院以“腹痛待查”收入我科。 起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，体力，体重无明显改变。,既往史：既往健康状况良好，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，预防接种史, 否认食物、药物过敏史, 否认输血史, 否认手术、外伤,个人史：生于湖北省，久居本地，无不良嗜好，有吸烟、饮酒史。 婚姻史：婚姻史：婚育情况，配偶健康。 月经史和生育史：男性 家族史：否认家族性、遗传性疾病史。,体格检查：体温：36 脉搏:84次/分 呼吸:19次/分 血压:120/90 mmHg,神志清楚

14、，颈软，心肺听诊无异常，腹膨隆，上腹部压痛，左侧明显，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱，双下肢不肿。,初步诊断：？,诊疗计划？,1、急查血生化、血常规、CRP、心梗三合一及淀粉酶等以进一步明确诊断，急查胸腹部平片，腹部CT检查。 2、完善大小便常规、肝功能、血糖、心电图、胸腹部平片等检查， 3、暂给予禁食水、胃肠减压、大黄水灌肠、抑酸（泮托拉唑）、消炎（左克）、生长抑素、及补液对症支持处理。 4、观察病情变化，必要时手术或ERCP治疗。,9月16日查急查血常规： 白细胞 10.68*109/L, 红细胞 5.57*1012/L, 血红蛋白 170 g/L, 血小板 91*109/L, 中性粒细胞百分比

15、 91.7 %, 查血生化淀粉酶提示： 葡萄糖(GLU) 9.97 mmol/L, 淀粉酶（AMY） 748 U/L，胸腹部平片未见异常，上腹部,平扫 中腹部,平扫 下腹部,平扫1.考虑急性胰腺炎并胰周少量积液，建议复查。2.胆囊多发结石，胆囊炎。3.脂肪肝。建议行MR检查，排除占位。4.双侧胸膜肥厚粘连,第二日查体：体温：36 脉搏:100次/分 呼吸:30次/分 血压:110/60 mmHg。神志清楚，呼吸急促，急性病容，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性啰音，心率100次/分，节律整齐，腹高度膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部压痛反跳痛，左侧明显，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及

16、，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音存在，4次/分。,9月17日查血肝功能 谷丙转氨酶(ALT) 115 U/L, 谷草转氨酶(AST) 77 U/L, 总胆红素(TBIL) 31.08 umol/L, 直接胆红素(D-BIL) 12.36 umol/L, A/G 1.34 , 碱性磷酸酶(AKP) 162 U/L, 谷酰转肽酶(GGT) 857 U/L, 高密度脂蛋白胆固醇 2.25 mmol/L, 葡萄糖(GLU) 8.09 mmol/L, C-反应蛋白(CRP) 128.62 mg/L, 淀粉酶（AMY） 601 U/L ；9月17日下午急查血生化： 钠(Na) 134.2 mmol/L, 钙(Ca) 1.90 mmol/L,第三日（9月18日）：患者呼吸急促，仍觉腹胀明显，腹部隐痛不适。心电监护示氧饱和度在92%左右，心率115次/