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1、一例上消化道出血合并急性肾衰竭患者的 死亡病例讨论,急诊室 严鹏 张丽,查房内容,3,1,2,4,病例介绍,情景再现,姓名：周其名 性别：男 年龄：76岁 职业：退休 婚姻：已婚 籍贯：江苏南京 住址：江苏省南京市南湖 入抢时间：2016-5-18 10：15 自动出院时间：2016-5-18 19:00,一般资料,病例介绍,（死亡）,患者因呕血19小时量约650ml，黑便3天急诊入抢。,现病史,病例介绍,患者于16日下午出现呕吐咖啡样液体伴黑便前去社区医院就诊，18日07：10仍在呕血，量约400ml，出现意识嗜睡转入我院就诊。,入抢时评估,病例介绍,Glassgow评分：11分 Brade
2、n量表： 15分 T:36.2 心电监护示： HR:124次/min RR:33次/min BP:101/55mmHg SPO2:98% 瞳孔：3mm光发射灵敏 外带管道：右手背静脉留置针 皮肤粘膜：右侧髋部压疮，4*5cm,病例介绍,有 “高血压”，“脑梗塞”病史，常规服药； 有“胆囊切除术”手术史; 否认“肝炎、结核”等传染病史； 否认手术、输血史； 有头孢过敏史，预防接种史随社会史。,既往史,病例介绍,入抢检查的阳性指标,病例介绍,临床诊断： 1.上消化道出血 2. 急性肾衰竭 3. 高钾血症,查房内容,3,1,2,4,病程及急救措施,13：13,GCS评分E2V3M4，患者再次呕鲜30
3、0ML。 HR147次/分、R38次/分、BP120/75mmHg 、SPO297%,增加静脉通路，遵医嘱补液，床边备好吸引器。,时间,病程介绍,14：30,意识GCS:E2V2M3 、HR137次/分、R38次/分、BP110/94mmHg 、SPO279% Rass:-1分,急救措施,14：35,HR138次/分、R10次/分、BP92/72mmHg 、SPO284%,气管插管深度距门齿24cm、调节气囊压力为28cmH2O,呼吸机辅助呼吸、A/C模式、VT0.5L、 f15次/分、FiO21.0、PEEP3cmH2O）,病程及急救措施,简易呼吸器辅助通气6s一次，得普利麻40mgIV,
4、给予患者气管插管,时间,病程介绍,14：55,患者镇静，RASS评分-2分，T36.2度、HR149次/分、R23次/分、BP57/33mmHg ，肢体冰凉，末梢循环差血气分析PH7.21 PO2 98mmHg PCO234mmHg,急救措施,多巴胺、阿拉明4ug/kgmin 静脉泵入，悬浮红细胞2U输入 遵医嘱将FiO2调节至0.6,15：00,患者RASS评分-1分，HR169次/分、R16次/分BP97/75mmHg 、SPO2测不出、PH7.20,病程及急救措施,多巴胺、阿拉明调至5ug/kgmin 患者输血无反应，调快输血速度,碳酸氢钠vgtt,时间,病程介绍,15：50,患者意识转
5、清，四肢湿冷，HR124次/分、R16次/分、BP108/76mmHg 、SPO2测不出,急救措施,16：00,患者神志清、 HR130次/分、R20次/分、BP133/77mmHg 、SPO292%，,遵医嘱多巴胺、阿拉明调至2ug/kgmin ，停得普利麻,病程及急救措施,遵医嘱呼吸机调至PS模式、FiO20.6、PEEP4cmH2O、PSabovePEEP20cmH2O,时间,病程介绍,16：30,患者意识清，HR127次/分、R22次/分、BP158/86mmHg、 SPO295%,急救措施,18: 00,患者神志清、 HR110次/分、R20次/分、BP116/76mmHg 、SPO
6、295%，,右腹股沟深静脉置管成功，肾科护士行床边血液透析,病程及急救措施,遵医嘱停多巴胺、阿拉明泵入,患者意识清，尿素氮：38.68 mmol/L 肌酐: 390.4 umol/L，K：6.1 mmol/L,肾科会诊，建议立即行床边血液透析,16：40,时间,病程介绍,18: 30,患者意识变成昏迷 GCS:E2V2M2，HR129次/分、R16次/分、BP90/65mmHg、 SPO290%,急救措施,18: 35,患者昏迷E1V1M1 、 HR49次/分、R20次/分、BP52/32mmHg 、SPO285%，,患者家属要求放弃抢救,病程及急救措施,遵医嘱调节呼吸机参数A/C模式、VT0
7、.5L、f15次/分、FiO20.6、PEEP3cmH2O 遵医嘱继用多巴胺、阿拉明泵入,19：00 患者自动出院（死亡）,查房内容,3,1,2,4,意识障碍：嗜睡,评估,护理措施,评价,10:15 GCS评分11分E3V4M4,1.评估运用GCS 评分表动态评分 2.密切观察患者 瞳孔光反射 3. 留置尿管、留 置针,护理的实施,14:30 GCS评分7 E2V2M3,护理诊断与措施：,低效型呼吸形态,评估,护理措施,评价,14:30患者E2V2M3 、HR137次/分R38次/分BP110/94mmHg 、SPO279%,1.汇报医生，清理呼吸道开 放气道予简易呼吸气囊辅 助通气； 2.
8、准备喉镜、气管导管配合医生插管； 3. 备好呼吸机遵医嘱调节 参数模式 4. 插管成功固定导管连接 呼吸机 5.抬高床头预防VAP的发生,护理的实施,患者16:10SPO2上升为95%,皮肤完整性受损,评估,护理措施,评价,外院带入右侧髋部压疮，4*5cm,1.运用Braden量 表评分评估 2.外院带入的压疮 行消毒，外用泡 沫敷料吸收渗 液 3.填写压疮护理记 录单 4.q2h给予患者翻 身,护理的实施,2016-05-18 18：00患者无新压疮出现,潜在并发症:心博骤停,评估,护理措施,评价,12:35 K+5.54mmol/L，PH7.19,1.及时输入高糖、 胰岛素、葡钙降 钾的药
9、物， 2.及时输入碳酸氢 钠纠正酸中毒 3.严密观察心率发 现骤停及时抢救,护理的实施,患者18:45HR降至49次/分,潜在并发症:感染,评估,护理措施,评价,患者留置尿管胃管、血透管留置针,1.各项有创操作严格 执行无菌操作原则 2. 血液透析前整理床 单元保证清洁 3. 用屏风遮挡围起床 帘行血液透析 4. 提供一辆治疗车给 透析室护士，固定 使用做好垃圾分类,护理的实施,患者体温正常,护理的实施,重点,重点,专科,难点,常规,急救护理：气管插管时团队式的抢救处理,A护士协助医生气管插管指导协调,E指挥协调下口头医嘱,B护士准备呼吸机抢救记录,C护士遵医 嘱使用药物,D医生开放气管插管,
10、专科护理,护理重点,病情观察：,护理重点,管道分布图,胃管,气管导管,留置针,留置针,留置针,尿管,单针双腔管,有非计划性拔管和感染的危险,护理重点,护理重点,妥善固定,气管导管用人字型长胶布固定的，用盘带加固 胃管用工字型胶布固定在鼻梁，一字型胶贴固 定在脸颊 尿管用导管固定器C型加固固定 叮嘱医生单针双腔管用缝线固定 观察贴膜，如有翘起，及时更换或加固,护理重点,保持通畅,胃管避免打折，弯曲影响胃肠减压 尿管避免受压、弯曲 需要时用预冲式封管液预冲留置针通路 正确处理呼吸机高低压报警：避免堵塞、 脱落及时吸痰 观察贴膜，如有翘起，及时更换或加固,护理重点,预防感染,置入有创管道时严格无菌操
11、作原则 操作前操作后做好手消毒 给以患者口腔护理、会阴护理各一次,护理重点,严密观察,观察留置针防外渗避免皮肤坏死 观察尿管胃管血液透析管防止脱落,护理的难点,用药清单,护理的难点,用药护理,护理的难点,动态使用,先对症处理，针对患者症状用药，等检查结果（约1小时）出来再调整明确用药,护理重点,观察效果1.,护理重点,观察效果2.,1500ml,310ml,400ml,500ml,110ml,多巴胺,21ml,2841ml,护理重点,观察效果3.,20ml+300ml,0,320ml,护理重点,观察效果4.,出量,入量,肾科护士床边血液透析（1小时）,查房内容,3,1,2,4,小结,急救时规范
12、执行,*药物使用前中后严格执行三查七对制度 *病情变化时先用抢救车内的药抢救结束后核对 并补齐基数 *按ug.kg.min静脉泵入多巴胺阿拉明根据血压随 时调整 *及时输入悬浮红细胞2U避免4小时失效 *多巴胺、悬浮红细胞各自单独静脉通路输入 *严密巡视避免药物外渗影响药效、皮肤坏死 *做好记录避免漏记、误记,小结与讨论,讨论,1.消化道出血合并急性肾衰竭伴心肌受损如何补液？ 2.患者血钾5.84mmol/L，输注红细胞的注意事项？ 3.消化道出血的患者如何精准统计出血量？,小结与讨论,小结, 患者病情危重，病情变化快，涉及多个病种： 患者涉及消化道、肾脏、心脏方面病种 三个疾病治疗相互矛盾 涉及多病种的危重症患者滞留抢救室是趋势 急诊室护士除了熟练掌握急救专业知识 和急救技能外，还要向全科发展,恳请点评和指导,谢谢！,
