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1、甲状腺癌病理诊断中的几个问题,复旦大学附属肿瘤医院 朱雄增,甲状腺乳头状癌 （Papillary thyroid carcinoma，PTC）,一种显示滤泡细胞分化，具有特殊的核特点的恶性上皮性肿瘤,乳头状癌可以有乳头状结构，也可以无乳头状结构 诊断乳头状癌必需依据具有PTC特征性核改变,乳头：不规则、有复杂的树枝样分支，表面衬覆一层具有特征性核改变的肿瘤性滤泡上皮，中央由疏松结缔组织和大小不一薄壁血管组成的纤维血管轴心,细胞：立方形或低柱状，细胞比邻近非肿瘤性滤泡细胞大，胞浆丰富，淡嗜伊红色 细胞核具有以下特征性改变： - 核大：比非肿瘤性滤泡细胞大2-3倍，两者无移行 - 核互相重叠，排列
2、不整齐 - 核染色质透明、空淡、 “毛玻璃样” - 核外形不规则：长形、成角、大小和方向不一 - 核沟：纵行皱折、“咖啡豆”样、“爆米花”样 - 核内假包涵体,大约80%PTC以乳头状生长为特征 大多数乳头状癌至少具备上述4项核改变 核增大和核外形不规则的相对特异性较高，但没有一个特点是乳头状癌所特有,砂粒体：具有同心圆层状结构的特殊形式钙化。位于纤维血管轴心中、淋巴管内、实性上皮成分之间和肿瘤性滤泡之间。不存在于滤泡腔内,PTC免疫表型,肿瘤细胞：TG+、TTF1+、CK19+、 HBME1+、galectin3+、 CITED1+、calcitonin-,TG,CK19,TTF1,HMBE
3、1,galectin3,galectin3,HMBE1,galectin3,OFA,HT,Macrophage,GC,EC,HBME1,CITED1,PTC组织学变型,滤泡性变型 （Follicular variant）,一种完全或几乎由滤泡组成，但具有乳头状癌特征性核改变的肿瘤，通常有包膜 肿瘤性滤泡拉长，大小不一 滤泡细胞排列不规则，形成皱襞、小嵴、出芽，向腔内突起 间质内可有砂粒体,巨滤泡变型（macrofollicular variant）：肿瘤性大滤泡50%的滤泡型乳头状癌 弥漫滤泡性变型（diffuse follicular variant）：滤泡弥漫于整个甲状腺而没有明显结节形成
4、的滤泡型乳头状癌。好发于青少年，易发生淋巴结（87.5%）、肺（75%）和骨（25%）转移，但对放射性碘治疗反应较敏感,有包膜滤泡变型乳头状癌 次要诊断特点,滤泡长而不规则 流产型乳头 细胞核之间间隙不规则，排列杂乱，缺乏极向 结节内明显纤维化 胶质深嗜伊红色伴周边吸收空泡 滤泡腔内多核巨细胞,滤泡长而不规则 流产型乳头 细胞排列杂乱、无极向 结节内明显纤维化 胶质深染、吸收空泡 滤泡腔内巨细胞,甲状腺滤泡性癌 （Follicular thyroid carcinoma，FTC ）,显示滤泡细胞分化、缺乏乳头状癌诊断性 细胞核特征的恶性上皮性肿瘤,FTC,滤泡性癌几乎都是单个结节，直径2-4
5、CM，隐匿性微癌极少见 大多数滤泡性癌有包膜，与滤泡性腺瘤的区别主要依靠包膜和/或血管侵犯 肿瘤细胞有不同程度的异型性，但缺乏PTC典型细胞核特点,FTC 分型和变型,有包膜的微小浸润FTC 广泛浸润FTC FTC变型 嗜酸细胞变型 透明细胞变型 黏液性变型 印戒细胞变型,如何确定包膜和血管侵犯？,包膜侵犯,肿瘤性滤泡细胞必须穿透包膜全层，浸润缘与正常甲状腺组织之间常形成一层数层纤维组织 侵犯到主瘤外邻近包膜的卫星结节，其组织形态必须与主瘤内相同,血管侵犯,肿瘤必须侵犯包膜内或紧靠包膜外的血管 肿瘤细胞簇必须完全位于或大部分突入血管腔内 肿瘤细胞簇表面必须覆盖一层内皮细胞 肿瘤侵犯的血管大多为
6、静脉型血管,FTC亚型的估计累积死亡率,有包膜FTC，镜下包膜浸润 0-5% 有包膜FTC，大体包膜浸润 5-15% 有包膜FTC，血管浸润 * 5-30% 广泛浸润 FTC 50% * 累及血管4 个，死亡率高 累及血管4个和4 个的转移率分别为5%和18%,FTC免疫表型,瘤细胞：TG+、TTF1+、CK7+ 、 HBME-1+/-、galectin-3+/- 不表达或局灶性表达CK19,有包膜的滤泡性肿瘤的命名,有明确包膜侵犯，细胞核不具有PTC的核改 变：滤泡性癌 2. 包膜侵犯不确定：恶性潜能不确定滤泡性肿 瘤（FT-UMP） 包膜侵犯不确定，细胞核也具有不确定PTC 核改变：恶性潜
7、能不确定分化好肿瘤 （WDT-UMP） 有明确包膜侵犯，细胞核具有不确定PTC的 核改变：此时既不能诊断为PTC，也不能诊 断为FTC，建议诊断为分化好的癌，非特指 性（WDC-NOS）,恶性潜能不确定有滤泡结构的分化好甲状腺肿瘤,一组恶性潜能难以确定的具有滤泡结构、分化好的有包膜甲状腺肿瘤，包括： 恶性潜能不确定分化好肿瘤(WDT-UMP) 恶性潜能不确定滤泡性肿瘤(FT-UMP), 恶性潜能不确定分化好肿瘤(WDT-UMP)是一种由滤泡细胞组成的有包膜的肿瘤，滤泡细胞具有局灶性、未完全发展的乳头状型核改变，无血管侵犯，无包膜穿透或可疑有包膜穿透 研究显示绝大多数肿瘤至少表达HBME-1和g
8、alectin-3中的一种，并且HBME-1比galectin-3的阳性反应强而弥漫 WDT-UMP可能是一种早期或顿挫型乳头状癌,WDT-UMP,a,b,c: PTC, 滤泡变型；d,e,f: FA, 恶性潜能不确定滤泡性肿瘤(FT-UMP)是一种由普通滤泡细胞或嗜酸性细胞组成滤泡结构的有包膜肿瘤，有不完全包膜或可疑有包膜穿透，无血管侵犯或乳头状型核改变 研究显示大约2/3肿瘤表达HBME-1或galectin-3，并且阳性反应弱而局限 FT-UMP可能滤泡性癌相关,FT-UMP,甲状腺差分化癌 （Poorly differentiated carinoma of thyroid）,少见 女男，患者大多50岁 瘤细胞分化差，呈实性、小梁状和岛状生长,甲状腺差分化癌的Turin(2006)诊断标准,实性/小梁状/岛状生长方式 无甲状腺乳头状癌的核特征 具备下列特点之一： a.曲核 b.肿瘤性坏死 c.核分裂数3个/10HPF,谢谢,
