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1、炎症性肠病 Inflammatory Bowel Disease （IBD） 湖北民族学院附属民大医院 消化内科 谭家武,发病率升高 是多发病，常见病 病人的文化背景越来越受重视,背 景,掌握： 1. 炎症性肠病的诊断要点及鉴别诊断。 2. 炎症性肠病的治疗原则。 熟悉： 炎症性肠病的临床表现、辅助检查及常用治疗药物。 了解： 炎症性肠病的病因与发病机制。,教学大纲的要求,广义的炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等 狭义上的炎症性肠病(IBD),炎症性肠病的概念,IBD是一类多种病因引起、异常免疫介导的肠道
2、慢性及复发性炎症。包括： 溃疡性结肠炎（ Ulcerative coltitis, UC） 和克罗恩病(crohns disease, CD）,狭义炎症性肠病的定义,1.发病率有，明显的地域差异及种族差异：北美、北欧亚洲；白人黑人；犹太人非犹太人 2.发病率持续增高，发病年龄多在1525岁,流行病学,本病病因不明，发病机制不清 主要包括 环境因素 遗传因素 感染因素 免疫因素 心理因素,病因与发病机制,发达国家发病率持续增高 我国的发病率也持续增高 快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应 吸烟与CD恶化有关，对UC可能有保护作用,克罗恩病,溃疡性结肠炎,环境因素,人种与移民
3、 患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高 已发现NOD2/CARD15基因突变肯定与CD有关，该基因普遍存在于白种人，亚洲人无此基因突变 多对等位基因共同作用,遗传因素,临床症状与感染性肠病有相似之处 长期探索无阳性结果发现 几个关注点 CD与副结核分支杆菌，麻疹病毒的关系 肠道的菌群，动物模型在无菌环境下无炎症反应 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素,感染因素,CCA-IgG（结肠炎结合抗体） UC p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） UC T淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质: 调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-
4、10 促炎症细胞因子等 IL-6,免疫因素,精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现,精神因素,遗传易感者,环境因素,肠道免疫和非免疫系统,启动免疫反应和炎症,临床症状,感染因素,NOD2/CARD15,肠道菌丛参与,病理及病生改变,并发症,外因,内因,相互作用,结果,IBD的发病机制,UC 和CD 发病机制的不同特征,溃疡性结肠炎 Ulcerative coltitis, UC,是一种病因不明的慢性非特异性直肠和结肠炎性疾病。 病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层 范围多自直肠开始逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠
5、，呈连续性、弥漫性分布 临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便，肠外表现和不同程度的全身症状,有关溃结,重点,充血、水肿、点状出血 隐窝脓肿（小凹陷，腺口） 复发 浅溃疡 愈合 大片坏死 增生性息肉（假息肉） 穿孔 畸形 癌变,病理特点,重点,起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病 病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重 诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等 临床表现与病变范围、病型及病期有关,临床表现起病情况,临床表现,消化系统表现,腹泻,腹痛,粪 便 量少，可见粘液、脓血 里急后重有 大便次数较多 体重减轻少见 腹 痛下腹或左下腹或结肠部位,阵发性绞痛（痉挛性） 轻中度；
6、进食加重，便后缓解;,其他症状： 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐,轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎,体征,缓解期： 活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者 高热，心率增快 重症或病情持续活动者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等,全身表现,外周关节炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 巩膜外层炎 口腔复发性溃疡,肠外表现,临床分型标准,按病程分型:,按病情程度分型,按病变范围分型,按病期,初发型,慢性复发型,慢性持续型,急性暴发型,轻型 4,中型,重型 6,直肠炎,直肠乙状结肠炎,左半结肠炎,广泛性或全结肠
7、炎,区域性结肠炎,活动期,缓解期,完整诊断须综合以上四种分型,倒灌性结肠炎,重点,Truelove 和Witts临床分型标准,轻型: 腹泻4次/天,不含或仅含少量血液, 无全身表现,ESR正常,中型: 介于轻型和重型之间,腹泻4次/天, 伴有轻度全身症状,重型: 腹泻6次/天,明显的血便和粘液脓血便, 全身表现显著,T37.7持续2天以上, P90次/分,Hb75g/L,ESR30mm/h, ALB30g/L,体重短期那显著下降,并发症,中毒性巨结肠,直肠结肠癌变,其他并发症,实验室检查,血液检查,Hb,WBC,ESR,CRP,活动期标志,粪便检查：粘液脓血便；镜检有红、白细胞,重点：为病原学
8、检查，连续3次， 目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、 阿米巴、血吸虫等）,自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UC pANCA 1498 （抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 5692 （抗酿酒酵母抗体）,实验室检查,影像学检查,结肠镜检查：诊断和鉴别诊断的最重要手段,特征性病变,粘膜上多发性浅溃疡,粘膜粗糙，细颗粒状， 血管模糊，质脆易出血出血,假息肉,重点,细颗粒样改变,多发性糜烂和溃疡,早期粘膜充血，糜烂。 直肠,早期（轻度）溃结 直肠,中度溃结 直肠,溃结 乙状结肠，中度,溃结 降结肠，中重度,不规则溃疡,地图状溃疡,残存小颗粒,不规则溃疡伴息肉样增生,缓解期,褪色息肉病样改
9、变,荒废树枝状,黏膜桥,疤痕,暴发性溃疡性结肠炎内镜表现,不规则溃疡,X线钡剂灌肠,影像学检查,多发性浅溃疡:管壁边缘毛刺状或锯齿状, 小龛影或条状圆形存钡区或卵圆形充盈缺损,粘膜粗乱，细颗粒状改变,结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状,重型或暴发型不宜作钡剂灌肠,重点,For comparison a x- ray of a normal colon list shown here. Peristaltic movements and haustrae are prominent.,Severe ulcerative colitis Figure 4-6. Radiographic
10、appearance of severe ulcerative colitis. This single-contrast barium enema demonstrates the typical ragged and ulcerative appearance of the mucosa in active ulcerative colitis. Characteristic collar-button or undermining ulcers are seen. In general, barium enema and colonoscopy should be avoided in
11、fulminant ulcerative colitis because of the possibility of precipitating toxic megacolon.,Chronic ulcerative colitis Figure 4-7. Radiographic appearance of chronic ulcerative colitis. Long-standing chronic ulcerative colitis, as shown in this single-contrast barium enema, is characterized by shorten
12、ing and straightening of the colon with loss of haustrations, resulting in the appearance of a featureless tube. No ulcerations are seen.,结肠镜检查3项之一或病理隐窝脓肿,钡剂灌肠检查3项之一,典型的 临床表现,不典型的 临床表现,典型的内镜或钡灌,典型的临床表现或典型的既往史,无典型的 内镜或钡灌,+,+,+,+,诊 断,疑诊,诊断标准,重点,溃疡性结肠炎的严重度评估,初发型难诊断 典型的内镜及钡灌出现的时间晚，典型的病理更少见 需排除的疾病很多 完整诊断
13、应包括临床类型、严重程度、病变范围及疾病分期,诊断的难点,排除： 特异性结肠炎 A 其他非特异性结肠炎 B 非炎症性结肠病 C,临床诊断前三排除 A B C,细菌性痢疾 阿米巴痢疾 血吸虫病 肠结核 霉菌性结肠炎 厌氧菌性结肠炎 药物、放疗引起的结肠炎等,A,克罗恩病（见后） 缺血性结肠炎 肿瘤相关性结肠炎（白血病、恶组等） 胶原性肠炎,B,UC与结肠CD的鉴别,肿瘤 息肉 憩 室 痔,C,肿瘤 息肉 憩 室 痔,内科治疗的目标和原则,治 疗,目标：控制急性发作，粘膜愈合，维持缓解，减少复发、防治并发症 原则：分级、分期、分段 原则：综合治疗及个体化,重点,治 疗,一般治疗,强调休息,营养,饮
14、食,腹痛,腹泻的对症治疗,抗生素应用指征,常用的治疗IBD药物,水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫调节剂 抗生素 生物制品 肠道益生菌制剂 中药,水杨酸制剂,柳氮磺胺吡啶,5-ASA,磺胺吡啶,结肠细菌,柳氮磺胺吡啶(SASP) 5-氨基水杨酸(5-ASA),作用机理,抑制前列腺素及白三烯合成 自由基清除 免疫抑制作用 抑制白细胞粘附与功能 抑制细胞因子的合成,适应症:轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者,用药方法:SASP 4g/d,分4次口服;34周症状缓解后减量使用34周 维持量2g/d,维持2-3年,副作用:剂量相关副作用：胃肠道反应，男性不育; 过敏反应：皮疹，再障，自身免疫性溶血等
15、,水杨酸制剂,艾迪莎（Itisa) 治疗量 3-4克/日，维持量1.5-3克/日,糖皮质激素,适应症:对急性期发作有较好效果;适用于对氨基水杨酸 制剂疗效不佳的轻中型患者,用药方法:一般予强的松40mg/d, 重症予地塞米松10mg静脉点滴714天,强的松/甲基甲的松龙 氢化可的松/地塞米松 布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d),免疫抑制剂,硫唑嘌呤（AZA） （1-2.5mg/kg/d） 6-巯基嘌呤（6-MP） （1-1.5mg/kg/d) 环孢素A（CsA） （2-4mg/kg/d） 氨甲喋呤（MTX） （25mg/w）,可适用于对糖皮质激素治疗效果不佳 或对激素依赖的活动
16、性病例,及时纠正水电解质平衡紊乱，病情重者禁食、肠外营养 对腹痛、腹泻，慎用止泻药，重者禁用 抗生素，一般不用，重者有继发感染者积极用,对症治疗,1.活动期应充分休息，避免心理压力过大 2.急性活动期，流质或半流质饮食，好转后改为富营养、易消化的少渣饮食，忌酒、辛辣食物 3.不要擅自停药，服药期长,患者教育,手术治疗,紧急手术指征:并发大出血,穿孔, 中毒性巨结肠内科治疗无效,择期手术:癌变,内科治疗无效,预 后,反复发作，缓解的长短 慢性持续活动 一次发作即停 重症及爆发性预后差 癌变的危险，定期查肠镜,本病主要发生原因：自身免疫与遗传等 本病主要累及部位：直肠乙状结肠粘膜 本病主要症状：结肠
