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1、人感染H7N9禽流感防治,浙江省台州医院 朱坚胜,背 景,2013年2月以来，上海、安徽、江苏、浙江先后发生不明原因重症肺炎病例，并出现死亡病例。 2013/3/31公布其病原为H7N9亚型禽流感病毒。 截止2013/4/8，全国共感染21例，死亡6例。 对这一新型流感我们了解不多，死亡病例多及疫情蔓延趋势引起全球关注。,病原来自哪里？ 传播途径？ 临床特征？ 治疗方法？ 病死率？ 如何科学应对？,疫情回顾,3月31日，国家卫生和计划生育委员会通报：上海和安徽发现三例人感染H7N9禽流感病例，两例上海患者已死亡，一例安徽患者病情严重正在抢救。 4月4日，农业部通报：国家禽流感参考实验室从上海市
2、送检的鸽子样品中检测到H7N9禽流感病毒，基因序列分析结果表明，该毒株为低致病力禽流感病毒，与H7N9禽流感病毒人分离株高度同源。 4月5日，农业部通报：国家禽流感参考实验室从上海送检的738份样品中检出19份H7N9禽流感阳性样品，其中鸡10份、鸽子2份、环境样品7份。,4月5日，杭州市疾控中心5日从活禽摊点的12份样品中检出N7H9病毒（浙江省卫生厅3日确诊的第二例患者，病前在活禽摊点购买并食用过鹌鹑），5份阳性样本分别为：鸽子羽毛及足涂抹物、禽类粪便、笼具及操作台涂抹物、褪毛污水。 X月X日，- 更多的是未知？,政策文件依据,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版） 人感染H7N
3、9禽流感疫情防控方案（2013年第1版） 人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版） -国家卫计委 （2013年4月2日） 浙江省人感染H7N9禽流感医疗救治工作方案 -浙卫办医20134,禽流感病毒,禽流感病毒属正粘病毒(OrthomyxoVirus)科,流感病毒属(InfluenzaVirus) 。 流感病毒由特异的核糖核蛋白抗原区分为三个不同的抗原型,即A、B、C三型。其中B、C两型仅能对人致病,A型可对人、猪、马、海洋哺乳动物和禽致病。 流感病毒表面有两种糖蛋白结构称为血凝素(H)和神经氨酸酶(N)，根据其表面蛋白质的不同被分为H1-16等亚型、N1-9亚型。,禽流
4、感病毒,世界各地的禽流感主要由高致病性的H5和H7两种亚型引起。病毒通常只在禽类中传播，很少感染人类。 感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3。 此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。,野鸭等水栖候鸟携带H5N1病毒最多，但它们对病毒具有免疫力。 鸡、鸭、火鸡等家禽对病毒高度易感，家禽与野生候鸟直接或间接接触，可能是禽流感暴发的原因之一。 活禽市场则可能是禽流感病毒传播的重要场所。,禽流感病毒对热敏感，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。 病毒对低温抵抗力较强，在较低温度粪便中可存活1
5、周，在4水中可存活1个月。 对酸性环境有一定抵抗力。 在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,流感病毒电镜照片,流感病毒A型HN背景,流行病学,传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。 传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。,易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。 高危人群 。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。,主要临床表现,潜伏期一般在7天以内 一般表现为流
6、感样症状，如发热，咳嗽，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。,辅助检查,外周血象白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。 血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。,胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 发生ARDS时，病变分布广泛。,病原学检测
7、,核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用real time PCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。 病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒H亚型抗原。 双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断,诊 断,流行病史 流感表现 病毒分离/核酸测定/抗原抗体测定,流行病学史,发病前1周内曾到过禽流感暴发的疫点 与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密切接触者 从事禽流感病毒实验室工作人员 与禽流感患者有密切接触的人有患
8、病的可能。,疑似病例,符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。,确诊病例,符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,治疗,对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。 对症治疗：可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。,抗病毒治疗,神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（Oseltamivir，达菲）对禽流感病毒H5N1、H9N2和H
9、1N1感染等有效，推测对H7N9禽流感病毒有效。成人剂量每日150mg, 儿童剂量每日3mg/kg，分2次口服，重症者剂量可加倍 ，疗程5-7天。 扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。 离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。 帕拉米韦氯化钠注射液：国产神经氨酸酶抑制剂/军事医学科学院,中医药治疗,加强支持治疗和预防并发症。 注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。 密切观察，监测并预防并发症。 抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,重症患者治疗,重症患者入院治疗。
10、积极进行氧疗，保证患者血氧分压60mmHg。 同时加强呼吸道管理，防止机械通气的相关合并症。 出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。,呼吸功能支持： （1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。 （2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用EC
11、MO。 （3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。,预 后？,浙江省人感染H7N9禽流感 医疗救治工作方案,工作目标 通过本工作方案的实施，明确人感染H7N9禽流感医疗救治有关组织、机构的职责和任务，加强机构间的协调和配合，提高应急处置和医疗救治能力，做到早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗，降低病死率，有效保障人民群众的身体健康和生命安全。,工作任务,人感染H7N9禽流感疫情发生时，为了能及时、正确的对病例进行诊治，需成立相关组织，加强领导，合理指定定点医院，强化对医护人员的培训，组织应急演练，提升疾病的诊疗能力，同时，充分准备相关医疗物资器
12、械、设备和药品，有效应对人感染H7N9禽流感疫情。,制定医疗救治工作方案 成立医疗救治领导小组 成立医疗救治专家组专家组成员由辖区内呼吸科、传染病、ICU、中医（中西医结合）、影像、检验、护理、儿科、院感等方面的专家组成。,成立临床救治小组由感染（传染）、呼吸、ICU、中医、影像、检验、护理、儿科等熟悉专业人员组成，负责对疑似或确诊病例进行封闭式的救治、护理。,规范流程，科学救治 严格按照医疗机构传染病预检分诊管理办法，切实做好门急诊患者的预检分诊工作。 规范门急诊接诊流程。 加强感染性疾病科和发热门诊的建设和管理。 重点是流程布局、隔离设施、人员配置、诊疗设备、防护用品、消毒药械、医疗废物的
13、处理等是否符合规范要求。 发热门诊应严格按照规定，做好预诊、登记、甄别、报告、消毒隔离、个人防护等工作。,加强监测,医院内感染预防,医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，严格执行手卫生等措施，接触所有患者时均应当戴外科口罩。 接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。 医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。 陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。,急诊。 1.应当建立预检分诊制度，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。 2.应当设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。,普通病区（房）。 1.应当备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的
14、隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。 2.病区（房）内发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。 3. 疑似或确诊患者宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视。 患者转出后按医疗机构消毒技术规范进行终末处理。,收治疑似或确诊人感染H7N9禽流感感染患者的病区（房）。 1.建筑布局和工作流程应当符合医院隔离技术规范等有关要求。 2.对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者应当分开安置；疑似患者进行单间隔离，经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置。,在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离
15、和接触隔离等措施。 （1）医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循医院隔离技术规范的有关要求，并正确穿脱防护用品。 （2）原则上患者的活动限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施如佩戴外科口罩，防止造成交叉感染。 （3）用于疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具应专人专用。非专人专用的医疗器具使用后，应当进行彻底清洁和消毒。 （4）严格探视制度，原则上不设陪护。,医务人员防护,1.医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。 2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。 3.每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范
16、要求，及时正确进行手卫生。,医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。 （1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。 （2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 （3）对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 （4）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。 （5）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。 （6）处理所有的锐器时应当防止被刺伤。 （7）每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范的要求进行清洁与消毒。,患者管理,1.应当对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。 2.病情允许时，患者应当戴外科口罩；指导患者咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应当使用清洁剂洗手或者使用手消毒剂消
