核保理赔保全课件

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1、1,授课目的： 了解核保知识，便于业务伙伴 选择在推销中选择更好的客户，真正起到一线核保员的作用,核保,2,保险法第二条对保险的定义：,投保人根据合同规定，向保险人支付保险费，保险人对合同规定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病、或者达到合同规定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。,3,核保定义：,保险公司对与加入其保险计划的各个危险个体加以筛选、分类，根据各自不同的危险程度，赋予适当的承保条件，使危险达成同质化，维持保险计划的公平合理，书面称作危险选择 俗 称 核 保。,4,危险选择的必要性,商业寿险公司市场风险的存在 逆选择

2、 道德风险 商业寿险公司永续经营的要求,5,风险单位 保险费 Risk 1 Premium 2 会达成什么 Risk 2 Premium 2 效果？ Risk 3 Premium 2 风险单位 保险费 Risk 1 Premium 1 会达成什么 Risk 2 Premium 2 效果 ？ Risk 3 Premium 3,6,危险选择的意义,公平性 预防性 安全性,7,危险选择的功效,对寿险公司：控制死亡率，产生死 差益。 对业务人员：提高市场竞争力。 对于保户 ：获得真正公平的待遇。,8,三 差,费差益：指预定的管理费用与实际的管理 费用的差益，是通过经营管理节 省费用成本实现的。 利差益

3、：指实际利率与预定利率的差益， 这是通过资金的有效运作得来的。 死差益：指预定死亡率与实际死亡率的差 益，是由于正确得当的核保而取 得的。,9,核保人员的定位,公司利益 核保人 客户利益 业务开拓,10,危险选择的四个步骤,第一危险选择 业务人员的选择 第二危险选择 体检 第三危险选择 核保 第四危险选择 生存调查,11,第一危险选择的意义,稳定经营：获得良质契约、稳健经营 提高效率：避免不必要的二、三、四 次选择 开拓市场：规范经营，减少纠纷，创 立品牌,12,保险法第三条规定：,“.投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除保险合

4、同”,13,第一危险选择的步骤,面晤 观察 询问 报告,14,第一危险选择的注意事项,1、排除道德风险 2、了解健康情况 3、解说保险条款、法律事项 4、完成业务员报告书 5、检视整个投保书有无遗漏,15,保险法第55条规定：,“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保人书面同意并认可保险金额的，合同无效”。,16,体检时注意要点：,1、查验身份 2、体检报告中被保险人与医师亲笔签名 3、家庭病史既往症,现症的仔细询问并记录 4、检查结果不可由被保险人或业务员代交,17,核保资料的来源,投保书 体检报告书 特别问卷表 病历,18,寿险医学与临床医学的差异,寿险医学 临床医学 对象 被保险人集团

5、疾病患者 目的 死亡率的影响 疾病的减轻和治疗,19,被保险人危险的分类,身体上的危险：体检、家庭病史、 现症、 既往症 职业上的危险：职业伤害、职业病 环境上的危险：居住地区、生活习惯、 危险运动 道德上的危险：自杀、自残、谋杀,20,核保判定,次标准体 拒保体 标准体 延期承保体,21,标准体 ：以标准保险费率承保的被保险人群体 的总称。 次标准体 ：指其死亡率相对与标准死亡率而超出 一定比率以上的核保体的总称 拒保体 ：被保险人预期死亡率严重超出通常可 接受的范围，危险程度严重超出可采 用附加条件承保的次标准体的危险程度 延期承保体：被保险人危险程度不明确或不确定， 无法进行准确合理的风

6、险评估时,22,结果部分 该部分主要指公司是否接受该投保件及接受方式 1、按标准承保： 一般来说，参加保险人群中，有90%左右的人属于标准体范围。公司会根据业务状况、市场状况、核保力量定出一个标准体的死亡率范围。死亡率在此范围内，可按标准体承保。,23,2、次标准体： 对于评估后的死亡率超出标准体范围的，但公司还能承受的作次标准体处理。次标准体的承保条件一般有： 加费 降限额承保 附加特别约定 延期承保 拒绝承保,24,加费： 对于健康状况存在问题者，可依据核保手册作出风险评点，根据合同的险种进行相应加费；对于职业风险可按被保险人的职业类别划分对主险中意外责任部分及附加意外伤害险进行相应加费。

7、 加费方式一般有定期加费和缴费期内加费方式，对于一时性短暂危险，可在合同订立后一段时间内增收特别保费；对于递增性固定性危险，在整个缴费期内以一固定金额增收保费,25,降限额承保： 对于所申请保额超过公司对该被保险人该险种的上限，年缴保费数占投保人年收入的比重过大，被保险人的身体状况限制，如残疾人等情况，须限制保额,26,附加特别约定承保:,1、限定保险责任：对于一些有特殊危险或潜在危险的客户，可将该种危险列为除外责任。如对于喜爱业余赛车比赛的客户，可将该种爱好引起的保险事故列为除外责任。有时也可将某些疾病作为除外责任。 对乙肝病毒携带者在重大疾病中将恶性肿瘤、肝硬化作为除外责任。,27,2、限

8、定保险责任的地域范围：目前情况下，我司险种对被保险人于中国大陆以外地区引起的保险事故不承担保险金给付责任。 3、其他方面约定：核保人员根据投保件的评估情况而改为需要附加的特别约定,28,延期承保：当核保人觉得被保险人的危险程度不确定，难以评估时；或被保险人某段时间内的死亡率特别高，即可采用延期方法。 如对于怀孕七个月以上的妇女应延期办 理，待产后一个月后方可承保。,29,拒绝承保：如被保险人的评估死亡率已超过 公司可接受的程度，公司会拒绝 承保。 但采用这种方式往往会给被保险人造成心理伤害，而且会使其永远不能被本公司或其他保险公司接受承保，因此核保人员欲作出拒保决定时，需慎之又慎，尽量采用高保

9、费而使投保人自己放弃特别方式来起到拒绝承保的效果。,30,案例分析：,李东和赵亮是表兄弟。97年赵亮的母亲为两人同时投保养老保险和附加住院医疗险。99年夏天，兄弟俩一起出去吃饭，因为吃了不干净的烧肉，结果引起急性肝炎，两人同时住进医院。赵亮入院30天痊愈出院后，花费医疗费10860元，李东入院45天出院，共计16415元。很快，赵亮得到保险公司1万元理赔金，而对李东发出了“拒付通知书”。两人非常不解，因为保额、份数都一样，出险状况也一样，为什么李东不能得到赔付？,31,理赔部门的答复是 李东投保时在填写告知栏没有如实告知，影响保险 公司正常核保，因此拒付。 原来，李东在96年患过乙肝，在填写健

10、康告知栏 时没有正确填写。而乙肝属于慢性病，容易复发，从李 东的医疗费和出院时间判断，李东是因为乙肝复发。,32,点评：,投保时的健康告知非常重要。 一是：李东不够了解健康告知对于一份保险 契约的重要性。 二是：签单业务员没有把握好第一道“核保 关”。如果李东在投保之初填写完整， 则保险公司会让李东进行体检，然后 适当的加费，或特别约定，那么，就 不会出现前面情况了。 .,33,目的:为客户提供优质的服务 做到:以事实为依据,遵循公正、客观、 及时、合理、准确,理赔,34,寿险理赔 传统意义上,是指处理与保险事故相关的给付作业,保险金结付责任的审定是寿险理赔最核心的内容,35,理赔管理的演进

11、第一阶段 (1982-1987) 理赔管理处与空白局面 第二阶段 (1988-1994) “重业务、轻管理” 第三阶段 （1995-现在）“双核”制度,36,理赔的内容 1、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤 残医疗的保险金的给付 2、因发生保险事故而返还保费 3、因责任免除事故而退还保单现金价值 4、因解除保险合同而退还保费 5、豁免保费,37,理赔的宗旨 基于合同与法律，正确认定 保险责任与范围，最大限度让客户 得到应有的保障。,38,理赔程序 报案登记 受理与立案 审核与报批 给付或拒付,39,保险法第21条规定： “投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”,

12、40,理赔所需单证 给付申请书 保险单、保险凭证或批单正本 被保险人身份证明材料 保险事故证明及损害结果证明 各种原始费用收据、清单 其他有关原始单据及证明材料,41,审核的要点,1、保险合同的合法性及有效性 2、被保险人及受益人状况 3、保险事故的原因、经过、性质 4、各种证件的真实性、合法性、有效性 5、保险责任的归属与范围,42,业务员应注意的要点 1、如实反映案情 2、不轻易承诺客户 3、提醒客户备齐索赔证明 4、协助公司进行案情调查 5、为客户资料保密,43,理赔流程,保险事故发生日起5日内报案（87220060） 提供：被保险人身份证明、受益人身份证明、保险凭证 死亡给付 伤残给付

13、 医疗给付 死亡诊断书 病 历、伤残鉴定书 病历、医疗费用清单 户籍注销凭证 伤残原因 发票、出院证明 意外事故证明 （ 一般案件在10日内批复，疑难案件不超过2个月） 理赔部门做出赔付决定后，在7日内通知受益人 ，凭身份证领取,44,案例: 1996年8月,冷某之母以冷某为被保险人投保太保老来福终身寿险，冷某及母亲均未指定受益人。保险公司工作人员在保险单的受益人栏填写“法定”二字，次年冷某与张女士结婚，后来生一男孩 。1998年6月冷某遭意外伤害死亡。保险公司应付10万元身故保险金。但冷母与张女士为保险金发生争执 ,对簿公堂。,45,原告张女士认为配偶是法定受益人 ,应由自己领取保险金.被告

14、冷母认为自己是投保人,保费是自己交的,投保时冷某未婚,而且投保时法定受益人是冷某的母亲.一审法院认为变更受益人应书面通知保险人,但投保人、被保险人从未出具变更通知，因而判决受益人是冷的父母。张女士不服，上诉中级法院。法庭认为核心问题是法定受益人在时间的界定是投保时，还是指冷某婚后。法庭不明确而征求保险公司意见 。,46,保险公司意见： 保险公司认为 1、投保人、被保险人在投保时未指定受益人的保险公司在“受益人”栏中填写“法定受益人”是符合规定的。 2、受益人与投保人无必然关系，也于保费缴付人无必然关系。 3、购买保险（此处专指人身意外伤害保险）是对将来可能发生的伤残、死亡事故给被保险人造成损失

15、时能够得到补偿的一种提前准备。在冷某未出险的过程中，10万元保险金只是个数字概念，冷某因故身亡10万元保险金才成为实实在在的赔款。因此保险金的法定受益人应以发生保险责任事故时情况而定。张女士享有保险金分割权。 法院判决结果 终审法院判决张女士享有保险金分割权，10万元保险金属于 被保险人的个人遗产，应由双方当事人均等继承。,47,分析与启示: 投保人、被保险人均没有在投保单的“受益人”栏指定“受益人”。根据保险法第六十一条第一款规定：“人身保险受益人只能由被保险人或投保人指定。投保人指定受益人时需经被保险人同意。”受益人只能由被保人或投保人指定.保险公司工作人员在“保险单”的“受益人”栏填写“法定”或“法定受益人”只能认为被保险人、投保人没有指定受益人。 保险人第六十三条规定：“被保险人死亡后，遇由下列情况之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务” 1、没有指定受益人的； 2、受益人先于被保人死亡，没有其他受益人的； 3、受益人依法丧失受益权或放