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1、正常分娩技术服务规范及产科急救与转诊,兰州大学第一医院妇产科,Company Logo,,一、正常分娩技术规范,分娩定义： 妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。 影响分娩的因素： 产力 产道 胎儿 精神心理因素,,Company Logo,产力 子宫收缩力： 节律性 对称性 极性 缩复作用 腹肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力,,Company Logo,产道 骨产道： 骨盆入口平面 骨盆各平面及其径线 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴 骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆倾斜度 软产道：,,Company Logo,骨盆入口平面 入口前后径（真结合径）：平均值约为11
2、cm 入口横径：平均值约为13cm 入口斜径：平均值约为12.75cm,,Company Logo,中骨盆平面 前后径：平均值约为11.5cm 横径(坐骨棘间径):平均值约为lOcm，,,Company Logo,骨盆出口平面 出口前后径:平均值约为11.5cm 出口横径(坐骨结节间径):平均值约为9cm 出口前矢状径:平均值约为6cm 出口后矢状径:平均值约为8.5cm,若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。,,Company Logo,骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆轴： 连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴 骨盆倾斜度: 指妇女直
3、立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度,,Company Logo,产 道 软产道 子宫下段的形成 生理性缩复环 宫颈的变化 宫颈管消失 宫口扩张 骨盆底、阴道及会阴的变化,,Company Logo,胎 儿 胎儿大小 胎头径线 双顶径(BPD):9.3cm 枕额径：11.3cm 枕下前囟径：9.3cm 枕颏径：12.5cm。 胎位 胎儿畸形,前囟,后囟,,Company Logo,枕先露的分娩机制,衔接： 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。,,Company Logo,俯 屈,,Company Logo,内 旋 转,,Company Log
4、o,仰 伸,,Company Logo,复位及外旋转,,Company Logo,胎 肩 娩 出,,Company Logo,先兆临产及临产的诊断,先兆临产： 假临产 胎儿下降感 见红 临产的诊断： 临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。,,Company Logo,总产程及产程分期,总产程： 指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。 第一产程： 又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。 第二产程： 又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。 第三产程： 又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩
5、出。,,Company Logo,第一产程的临床经过及处理,临床表现： 1.规律宫缩 2.宫口扩张 3.胎头下降程度 4.胎膜破裂,,Company Logo,处 理,观察子宫收缩 观察胎心 宫口扩张及胎头下降产程图 胎膜破裂 精神安慰 测血压 饮食 活动与休息 排尿与排便 肛门检查 阴道检查,,Company Logo,第二产程的临床经过及处理,临床表现： 自然破膜、人工破膜 宫缩增强、排便感 胎头拨露 胎头着冠,,Company Logo,处 理,密切监测胎心 指导产妇屏气 接产准备 接产 会阴撕裂的诱因: 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 接产要领: 保护会
6、阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口,,Company Logo,接产步骤： 会阴切开指征: 会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者应行会阴切开术 会阴切开术: 包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。,,Company Logo,第三产程的临床经过及处理,胎盘剥离征象： 宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上; 剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长; 阴道少量流血; 用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。 胎盘剥离及排出方式有两种: （1）胎儿面娩出式 (
7、2)母体面娩出式,,Company Logo,处 理,新生儿处理 清理呼吸道 阿普加评分 处理脐带 处理新生儿 协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜 检查软产道 预防产后出血,,Company Logo,,Company Logo,二、产科急救与转诊,,Company Logo,妊娠高血压疾病 - 子痫前期,子痫前期的诊断 轻度： Bp140/90mmHg 妊娠20周后出现 蛋白尿300mg/24h或1+(试纸法) 伴上腹部不适、头痛等症状。,,Company Logo,子痫前期的诊断,重度： Bp160/110mmHg 蛋白尿2.0g/24h或2+ (试纸法) 血肌酐106mol/L或较前升高 血小板
8、100109/L 微血管溶血（LDH上升） ALT或AST上升 持续性头痛或其他脑神经、视觉障碍 持续性上腹不适,,Company Logo,子痫前期的处理流程,子 痫 前 期,评 估 母 体 及 胎 儿 情 况,*孕周38w *孕周34w *重度子痫前期 *胎膜已破/临产 *胎儿监测异常 *重度羊水过少 *胎儿生长受限,分 娩,23w,重 度,轻 度,* 住院/门诊处理 * 评估母体及胎儿 情况,* 母体/胎儿情况恶化 * 38周 * 胎膜已破/临产,*糖皮质激素 *抗高血压治疗 *每天评估母体 及胎儿情况 *34周分娩,*糖皮质激素 *48h后分娩,2223w,3334w,,Company
9、 Logo,重度先兆子痫治疗,解痉治疗 降压治疗 扩容治疗 利尿治疗 适当时期终止妊娠,,Company Logo,Company Logo,,负荷剂量,维持疗法,缓慢静脉注射 不少于5分钟 最好10-15分钟,滴注速度为每 小时1g硫酸镁,在上次惊厥或分 娩后持续24小时,硫酸镁 (4g) 静脉注射,硫酸镁(10g)加入 1000 ml 生理盐水 静脉滴注,解痉治疗硫酸镁静脉注射疗法,Company Logo,,负荷剂量,维持疗法,硫酸镁 （4g） 静注,硫酸镁 (10g) 肌注,深肌肉注射 每侧臀部5g,缓慢静注 时间不少于5分钟,深肌肉注射 每4小时每侧臀部2.5g 在上次惊厥或 分娩后
10、持续24小时,硫酸镁 (5g) 肌注,解痉治疗硫酸镁肌肉注射疗法,硫酸镁使用注意事项,硫酸镁总量：25-30g/d 肌注副作用静注，28%：5%，但效果一样 尿量25ml/h（或4h100ml） 膝腱反射存在 呼吸16次/分 备葡萄糖酸钙1gIV抢救用 肾功能不全时要减量或停药 有条件定时监测Mg2+浓度（治疗剂量的血中镁离子浓度为2.0-3.0 mmol/L）,,Company Logo,降 压 治 疗,降压药指征： 用于重度先兆子痫血压过高： 160/110mmHg，使血压维持在140-150/90-100mmHg 如有慢性高血压，孕前期已用者，则妊娠期继续使用 降压药的选择： 不降低母心
11、、肾、胎盘血流 对胎儿无不良影响 禁用血管紧张素转换酶拮抗剂（ACEI）如卡托普利或血管紧张素受体拮抗剂 常用肼屈嗪、拉贝洛尔等,,Company Logo,利尿治疗,对妊娠期高血压疾病患者目前不主张采取常规利尿，只是在有指征时方给予利尿治疗： 脑水肿时必须利尿； 心衰及肺水肿时必须利尿，利尿可减轻心脏负荷； 出现肾功能衰竭少尿时，利尿可改善肾皮质血流量； 全身严重性水肿时 对高血容量子痫前期，慢性肾炎必须利尿 医源性输液过量引起肺水肿者； 首选速尿,,Company Logo,适当时期终止妊娠,妊娠期高血压疾病达37周者应终止妊娠。 妊娠期高血压疾病经系统治疗24-48h，病情无好转 继续恶
12、化者，孕周达32周即可考虑终止妊娠。 子痫抽搐被控制后，6-12h可终止妊娠， 以免再次 发生抽搐。 妊娠期高血压疾病出现胎儿窘迫，估计胎儿出生后能存活者应终止妊娠,,Company Logo,妊娠高血压疾病子痫,子痫的诊断 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,,Company Logo,子痫抢救流程,了解病情及用药情况、测量神志、 BP、P、R、T、瞳孔大小、对光反 射反射、病理反射、查宫高、胎心、 宫缩情况、胎儿情况、。查血尿Rt、 肝肾功、电解质、记出入量,使用硫酸镁,左侧卧位、吸氧、吸痰、 防声光刺激、防坠床、上 开口器防唇舌咬伤,如院外未用药： 1、25%硫酸镁16ml+5%GS20
13、ml静脉推注5min； 2、 25%硫酸镁20ml+2%普鲁卡因2ml深部肌注， （20min后仍抽搐时可加用） 3、 25%硫酸镁30ml+5%GS500ml静脉点滴2g/h，监 腱反射、R、尿量，备好10%葡萄糖酸钙抗镁中毒,院外已用硫酸镁静推或肌注： 25%硫酸镁30ml+5%GS500ml 静脉点滴1.5-2g/h,防感染,其他药物治疗,平均动脉压128mmHg或舒张压 100mmHg予降压药,降颅压20%甘露醇250ml 如心肾功能不好，则速尿 20-40mg，可6h重复,冬眠一号1/3量加管 地塞米松10mg加管,地西泮10mm静脉点滴（速 度5Min）或肌内注射,病情稳定转上级医院或抽搐停止后2h终止妊娠,,Company Logo,,Company Logo,妊娠早期出血,主要包括： 流产 异位妊娠 葡萄胎等 妊娠早期阴道出血诊断处理流程图 （见下图）,,Company Logo,临床拟诊；阴道出血 腹部及盆腔检查； 宫口关闭否：腹部压痛,生命体征不平稳,手术治疗,生命体征平稳,快速静脉补液,HCG(+) 无孕囊
