无创正压通气临床应用课件

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1、无创通气的临床应用,景德镇第二人民医院呼吸科 徐立新,Pai AB et al. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 13, No 3 (July), 2006: pp 259-270,* 维持合适的通气（排出CO2） * 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合,机械通气的目的,（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,人工通气的方法,无创通气 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开,无需插管(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药 痛苦少 正常的吞咽，饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 可应用不同的通气方法 间歇通气 容易脱机,无创通气的优点

2、,( Ambrosino 1996 ),无创正压通气的主要目的（急性）,减少插管需要 减轻呼吸肌肉负荷（RR，气促 ，舒适 ） 改善通气/氧合 缩短ICU停留/住院时间 减少死亡率,NPPV治疗慢性呼衰的目的,改善症状、睡眠 改善生活质量 减少急性加重 延长生命,* 胸外负压通气 * 无创正压通气 * 摇动床和气压带 * 膈肌起搏,无创通气的模式,(无需气管插管或切开的机械通气),无创正压通气,目前最常用的方法 效果明确，可用于较严重的病人 操作简易和依从性较好,NPPV的基本操作程序,1. 患者的评估:适应症和禁忌症 2. 选择治疗场所和监护的强度 3. 病人的教育 4. 患者的体位：常用半

3、卧位(3045度) 5. 选择和试配带合适的连接器 6. 选择呼吸机 7. 开动呼吸机、参数的初始化和连接患者,8. 逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程） 密切的监护(漏气、咳痰等) 治疗l一4 h后评估疗效 决定治疗的时间和疗程 12. 监控和 防治并发症和不良反应 13.辅助治疗（湿化，雾化等）,NPPV的应用环境,操作环境：实施NPPV的场所（ICU、普通病房）应具有一定的监护条件，至少包括基本生命体征、血气分析和经皮血氧饱和度的监测。 操作人员培训：（医生，呼吸治疗师，护士）：了解NPPV的基础知识，适应症，禁忌症，操作方法，监护等。 患者及家属培训：见后。,NPPV的应用设备,连

4、接方式：鼻罩、口鼻面罩等。 呼吸机：大型多功能呼吸机、便携式无创呼吸机。 附属装置：呼气阀（侧孔阀、静音阀、平台阀）、过滤器、测压管。,NPPV的总体应用指征,疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24次rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常pH值45 mill Hg(1 mm Hg=0133 kPa)，或氧合指数200 rnm Hg(氧合指数：动脉血氧分压吸入氧浓度)。 排除有应用NPPV的禁忌证。,无创正压通气的临床切入点,有创通气,撤

5、机 (稳定后),无创正压通气,早期 呼吸衰竭,疾病进展 或急性发作,严重 呼吸衰竭,NPPV在不同疾病中的应用,1.AECOPD 2.稳定期COPD 3.心源性肺水肿 4.免疫功能受损合并呼吸衰 竭 5.支气管哮喘急性严重发作 6.NPPV辅助撤机 7.辅助纤维支气管镜检查,8.手术后呼吸衰竭 9.肺炎 10.ALI/ARDS 11.胸廓畸形或神经肌肉疾病 12.胸部创伤 13.拒绝气管插管的呼吸衰竭 14.其他疾病,(一)AECOPD,1.NPPV是AECOPD的常规治疗手段A级。 2.轻度呼吸性酸中毒(pH值7.35)还存在争论。 3.中度呼吸性酸中毒(pH值为725735)研 究依据最为

6、充分，可以改善呼吸困难，改善 通气和气体交换，降低气管插管率，降低病 死率并缩短住院时间。 4.重度呼吸性酸中毒(pH值725)治疗的成功 率相对较低，可以在严密观察的前提下短时 间(12 h)试用。,(二)稳定期COPD,(1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状。 (2)气体交换异常：PaCO：55mm Hg或在 低流量给氧情况下PaC02为50一55 mm Hg ，伴有夜间SaO24 hd)且治疗有效则继续 应用(C级)。,(三)心源性肺水肿,1.NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症 状。改善心功能，降低气管插管率和病死 率A级。 2.首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗 失败和P

7、aC0245 mmHg的患者。 3.目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌 梗死的风险。但对于急性冠状动脉综合征 合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。 4.参考指标:呼吸频率增快(如2030次/分), 缺氧(PaO2/FiO2250mmHg)。,(四)免疫功能受损并呼吸衰竭,1.免疫功能受损患者一旦气管插管，容易继发呼 吸机相关件肺炎和气道损伤。 2.其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。 3.此类疾病合并呼衰时，肺病理改变以肺泡毛细 血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道 内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治 疗提供了相对有利的条件。 4.NPPV通过正压减轻肺内渗出和水肿，

8、改善氧 合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损 伤的发生率较有创通气低。,(五)支气管哮喘急性严重发作,1.NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存 在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝 试应用C级。 2.治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管 舒张剂等治疗。 3.如果NPPV治疗后无改善，应及时气管 插管进行有创通气。,(1)患者在COPD急性发作前生活基本可以自 理。 (2)感染是AECOPD的原凶。 (3)经过治疗后肺部感染得到有效控制。 (4)全身的一般状态比较好，意识清楚。 (5)痰液不多和气道清除能力较好。 (6)需要的通气参数：吸入氧浓度40，压力 支持12 cm H2O，(SIMV)频

9、率12次min。,(六)NPPV辅助撤机,(七)辅助纤维支气管镜检查,对于有呼吸困难、低氧血症和高碳 酸血症的患者，NPPV（CPAP）辅助 纤维支气 管镜检查操作过程，可以改 善低氧血症和降低气管插管风险B级 ，但应做好紧急气管插管的准备。,(八)手术后呼吸衰竭,NPPV有可能通过压力支持作用改善胸肺顺应 性和对气道、肺泡的机械性扩张作用，使肺气容 积增加，而PEEP的应用有利于肺复张，增加呼 气未肺容积并改善病变区气体的分布，从而增加 有效肺泡通气量和通气血流比值，防治术后呼 吸衰竭。在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切 除术后的作用尤为明显（B级），但不建议用于 上呼吸道、食道、胃和小肠

10、术后的呼吸功能不全 的患者。,(九)肺炎,NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败 率较高，应用需要综合考虑患者的临床状 况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的 利弊。对于合适的患者，可以在ICU中密切 监护下实施NPPV治疗C级。一旦NPPV治 疗失败，应及时气管插管。,(十)ALlARDS,(1)患者清醒合作，病情相对稳定。 (2)无痰或痰液清除能力好。 (3)尤多器官功能衰竭。 (4)简明急性生理学评分(SAPS)34。 (5)NPPV治疗l2 h后Pa02Fi02175 mmHg。 (6)基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等) 。 对符合以上条件者可试行治疗(C级)，一旦 病情恶化

11、并达到气管插管的指标则转为有创通 气，避免延误气管插管。,(十一)胸壁畸形或神经肌肉疾病,1)有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸 困难等症状。 (2)有肺心病体征。 (3)气体交换指标：白天PaCO245 mmHg或夜 间SaO2下降(SaO210的总监测时间)。 (4)急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急 性呼吸衰竭反复住院。 (5)FVC50预计值。排痰能力低和吞咽功能 障碍者，不宜应用NPPV。,C级,(十二)胸部创伤,胸部创伤导致的多发性肋骨骨折(连枷胸)和肺 挫伤均可发生呼吸困难和低氧血症。肺挫伤的治疗 策略与肺损伤类似，而连枷胸可导致胸壁的稳定性 下降，出现胸壁反常呼吸运

12、动。气道内正压可以减 轻吸气过程中的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻 反常呼吸，维持胸壁的稳定。胸部创伤的患者予以 足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血 症且没有其他并发症症(如气胸等)和无创通气的禁 忌证者，应选用NPPV(首选CPPV)治疗B级。建议 开始治疗在ICU中监护下进行。,(十三)拒绝气管插管的呼吸衰竭,有创通气的使用需要综合分析利弊和征求 家属或患者本人的同意。部分患者或家属拒绝 气管插管有创通气治疗。此时，NPPV作为有 创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型 、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合 健康状况等多种因素有关。对于拒绝气管插管 的呼吸衰竭患者，NPPV

13、可以作为一种有效的 替代治疗C级。,(十四)其他疾病,NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭， 包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插 管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅 助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临 床综合状况等各种因素，影响着NPPV治疗 的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊 来选择应用NPPV【D级。,在临床实践中动态决策NPPV的使用,由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预 测指标，也受到众多阒素的影响。从总体的角度来看，可以 将患者分为3类：(1)允需使用机械通气；(2)可使用尤创通 气；(3)需行自创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在 重叠和难以分类的

14、情况，在某一时I开J点一卜明确判断是否适合 NPPV治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗 一观察反应”的策略(动态决策),由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一 指征和成败预测指标，也受到众多因素的影 响。从总体的角度来看，可以将患者分为三 类：(1)无需使用机械通气；(2)可使用无创通 气；(3)需行有创通气。然而，这种分类是人 为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在 某一时间点上明确判断是否适合NPPV治疗通 常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗 一观察反应”的策略(动态决策)。,NPPV失败的指标,(1)意识恶化或烦躁不安。 (2)不能清除分泌物。 (3)无法耐受连接方法。

15、(4)血流动力学指标不稳定。 (5)氧合功能恶化。 (6)CO2潴留加重。 (7)治疗14 h后如无改善PaCO2无改善或加 重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值720) 或严重的低氧血症(Fi020.5，Pa028 kPa 或氧合指数120 mm Hg)。,动态决策应用NPPV和有创通气策略图,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-2小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30) PaO2 5.3 Kpa,气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,无效,继续使用,有效,无创正压通气的禁忌症,心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸危险性高、不能清除口 咽及上呼吸道分泌物、呼吸 道

16、保护能力差 上呼吸道梗阻 颈部和面部创伤、烧伤及畸 形 合并其他器官功能衰竭（血 流动力学指标不稳定，不稳 定心律失常、消化道穿孔/大 出血，严重脑部疾病等）*,未引流的气胸* 近期面部、颈部、口腔、咽 腔、食道及胃部手术。* 明显不合作或极度紧张* 严重感染* 严重低氧血症(Pa0245 mm Hg)、严重酸中毒(pH值 720)* 气道分泌物多或排痰障碍*,病人的教育,必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性和NPPV安全性。 教育的内容： 1. 讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复）2.教会面罩连接和拆除的方法3.指导患者有规律放松呼吸，便于与呼吸机协调4.咳嗽吐痰的处理5.可能出现的问题及相应措施（漏气等）。,无创正压通气的连接方法,鼻罩 口鼻面罩 全面罩 头盔,鼻囊管 唇封 接口器 （通用/个体）,Total Face Mask,Place the chin into the mask