《意识障碍与抽搐黄莉课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《意识障碍与抽搐黄莉课件（128页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第三章 意识障碍与抽搐,人对周围环境及自身状态的识别 和觉察能力出现障碍。包括兴奋性降低的意识障碍（嗜睡昏睡昏迷）和升高（意识模糊，感觉言语错乱，定向力丧失，躁动不安等）,晕 厥,第3章 意识障碍,晕厥（syncope） 是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复,晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘,典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续23分钟,概 述,晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）,晕,厥,分,类,神经介导的反射性晕厥综合征,直立性晕厥（体位性低血压）,心律失常性晕厥,器质性心肺疾病,
2、晕厥的病因分类,晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）,晕,厥,分,类,脑 源 性 晕 厥,血 源 性 晕 厥,药 源 性 晕 厥,晕厥病因分类,神经介导的反射性晕厥包括以下几方面, 血管迷走神经性：恐惧晕血, 颈 动脉窦性:衣领过紧，肿瘤, 情景性:咳嗽，喷嚏，排尿后, 非典型晕厥:原因不明不典型,直立性低血压晕厥的病因包括,药物和酒精: 血管扩张剂，利尿,继发性自主神经调节紊乱综合征,低血容量:大汗出血，呕吐腹泻,原发性自主神经调节紊乱综合征,直立性低 血压晕厥,脑萎缩，帕金森，痴呆症，单纯性自主神经调节紊乱等,糖尿病，淀粉样变性，尿毒症，脊髓 损伤,心源性晕厥的病因包括,快速房颤、心房扑动
3、,心脏传导系统病变,器质性心肺病:瓣膜 病，心肌病，主动脉 夹层，肺栓塞，气胸 等,阵发性室性、室上性 室性心动过速、室颤,Q-T 延长综合征,药物致心律失常:洋地黄， 阻受体滞剂，抗抑郁,心源性晕 厥,病态窦房结综合征 二度或三度房室阻滞 束支阻滞等,脑源性晕厥的病因包括,一过性脑 供血不足,锁骨下动脉 窃血综合征,癫 痫,偏头痛,脑外伤,癔 症,脑源性 晕 厥,血源性晕厥的病因包括,低血糖,严重贫血,过度换气 综合征,低氧血症,血源性 晕 厥,药源性晕厥的病因包括,受体阻滞剂,洋地黄,酚噻嗪类,三环类抗抑郁药,奎尼丁,普鲁卡因胺,药源性 晕 厥,突然出现意识丧失。偶可出现四肢阵挛性抽搐，瞳
4、孔散大，流涎等,可出现头晕 周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等,大多定向力和行为正常。老年人可意识浑浊、健忘，甚至呕吐和大小便失禁,二、晕厥的临床表现及诊断,前驱期,发作期,恢复期,临床特点,晕厥的病史特点,4.伴随症状,1.发作前体位,5.发作结束 时情况,3.发作频率 发作间隔,2.发作状态,6.相关病史,病 史特 点,查 体的内容,心率、心律血压改变,颜面、皮肤有无青紫、 苍白、水肿和色素沉着,精神状态，神志是否清晰,无心脏病理杂音,有无病理反射 神经系统异常,晕厥的辅助检查（1）,心电图24小时动态心电监测,1,脑电图、头部CT,3,辅助检查（2）,电生理检查，冠脉造影,5,颈
5、动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验,7,晕厥的诊断评估,晕厥发作史有2次或2次以上,病史和体检排除心脏和神经系统异常,ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因,心脏电生理检查无异常,原因不明晕厥的诊断评估,晕厥的鉴别诊断,意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等,鉴别诊断,非意识丧失疾病 猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作,流程图,晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）,晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2）,常见晕厥,神经反射性晕厥,心源性晕厥：心率130突然意识丧失，心音消失，抽搐，面色苍白或青紫,直立性低血压晕厥：卧
6、位起立试验阳性,常见以下3类,常 见 晕 厥,晕厥的急诊处理,现场处理,急诊处理,病因治疗,现场处理（1）,平卧位，双足稍抬高,保持呼吸道通畅、吸氧,心律失常与低血压：阿托品肾上腺素,如呼吸心跳 停，立即复苏,药物引起：停药，给予拮抗剂,现 场 处 理,低血容量：立即扩容补液,低血糖：静脉注射葡萄糖,心理原因：心理治疗，给予镇静剂,现 场 处 理,重度贫血：输注血液制品,现场处理（2）,预防本病反复发作， 降低死亡的危险性,准确诊断 疗效则取决于晕厥的病因,晕厥的病因治疗,关 键,目 标,病因治疗,昏 迷,概 述,意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑
7、功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,主要教学内容,昏迷原因,脑功能失调,引起脑功能失调的病因（1）P16,脑功能失调(2),脑功能失调(3),脑局灶病变,二、临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,觉醒程度的分类及其临床表现(1),觉醒程度的分类及其临床表现(2),采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环,三、昏迷的诊断与鉴别诊断,四、诊断依据（1）p17,正 确 诊 断,辅助检查,生命体征检查,体格检查,昏迷患者的一般检查,皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等,体格检查,全身
8、检查 有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,血、尿常规、血气分析、血氨、血糖、电解质，肝功，肾功等,脑脊液检查: 颅内压，感染，出血,根据病史及病情行相关检查: 头CT,昏迷患者的辅助检查,昏迷的诊断流程,有神经系统症状，结合病史判断,有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断,无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断,流程图,流程图,流程图,木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,各种刺激均无反应。不吃喝说动。常见于精神分裂,昏迷的鉴别诊断（1）,晕 厥,精神抑制状态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或
9、受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别诊断（2）,急诊处理. P20,其他治疗,并发症 治疗,急救 处理,昏迷的诊断 治疗流程图,附录1：格拉斯哥昏迷量表,正常:15分 轻度昏迷:14-12分 中度昏迷:11-9分 重度昏迷:8分以下 小于等于3分多不能生存,临床常用判定昏迷的方法,脑出血,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见,脑 出 血,1,起病急、病情重、病死率高,多在慢性动脉病变的基础上发生,2,3,多数发生在大脑半球内,4,脑出血的概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,出血的原发动脉,血肿扩展的
10、方向,脑实质破坏的程度,是否破入脑室,出血量,临床表现的轻与重,临床表现（1）,前驱期 一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛、意识模糊，嗜睡，运动和感觉异常，言语不清等,发病期 与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷。病程中可有:头晕头痛，血压高，呕吐，意识障碍，瞳孔改变等,临床表现,临床表现（2）,脑室出血,壳核-内囊出血:临床最常见,原发性脑干出血,小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,临床表现（3）,1. 壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血的60% 出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “
11、三偏综合征”,临床表现（4）,2丘脑出血 约占脑出血的20%25% 几乎都有眼球运动障碍 丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,临床表现（5）,3脑叶出血 约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现 意识障碍少而轻,临床表现（6）,4小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位 多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,临床表现（7）,5原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,临床表现（8）,6 脑室出血 原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状 继发性
12、脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,脑出血诊断要点（1）,多在情绪激动或体力劳动中发病,起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁,脑出血诊断要点（2）,应用CT检查可直接明确有无脑出血,病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值,脑出血鉴别诊断,脑梗死,蛛网膜 下腔出血,颅内肿 瘤出血,高血压脑出血的鉴别诊断,脑出血辅 助 检 查,辅 助 检 查,颅 脑 MRI,腰 椎 穿 刺,颅脑CT扫描,脑血管造影,急救处理,及时清除口腔 呼吸道分泌物,必要时 气管切开 人工通气,脑出血急 救 处 理,内科治疗,特 殊 治 疗,
13、急性期血压的处理：维持在160/100,控制脑水肿、降低颅内压：甘露醇， 甘油果糖,止血药物的应用：多数不必应用,脑保护剂与低温疗法：尼莫地平 ，vc,ve。低温可降低细胞代谢 ，保护脑组织,特殊治疗,急诊手术相关因素,出血量：壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml，应行手术治疗,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,神经内镜,微创置管引流术,开颅血肿清除术,脑出血并 发 症,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,褥 疮,肾功能衰竭,常 见 并 发 症,脑梗死,概 念,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,脑梗死 （cerebral infarction）又
14、称缺血性卒中 是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,一、脑血栓形成,脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征,脑血栓临床特点,起病方式 多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或12日达高峰,脑血栓临床表现,病灶对侧出现偏瘫、同向偏盲,偏身包括面部痛觉减退,言语不清，呛咳，吞咽困难，失语，昏迷等,双眼向病灶侧凝视,颈内动脉 系 统,脑血栓临床表现,椎-基底动脉系统,延髓背外侧综合征,基底动脉尖综合征,脑 桥 梗 死,各种类型的交叉瘫的特殊类型,神经系统及影像检查,发病 1小时后可发现新发病灶,神经系统查体局灶性神经受损体征： 如偏盲偏瘫，偏侧感觉障碍，失语等,发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤,查 体,MRI,CT,脑血栓鉴别诊断,鉴,别,诊,断,脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶,低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度 2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转,占位病变 如颅内肿瘤，硬膜下血肿等经CT或MRI检查可以确诊,P27. 脑血栓治疗,神经保护治疗,急性期血压的控制,脑栓塞,脑栓塞（cerebral emb
